广州市城乡居民社会医疗保险个人资料变更表
单位名称(公章): 单位编号:
姓名: 个人编号:
变更项目
原内容
变更后内容
需提供材料
姓名
有效身份证件(原件及复印件)
证件类型
有效身份证件(原件及复印件)
证件号码
有效身份证件(原件及复印件)
出生日期
有效身份证件(原件及复印件)
户口所在地
有效身份证件、户口本(原件及复印件一份,需复印户口首页及本人资料页)
居住地址
——
联系人
——
手机号码
——
个人身份
有效身份证件,如出生证、身份证、学生证等
户名
银行扣费账户存折/卡(原件及复印件)、账户持有人的身份证复印件
开户行
银行扣费账户存折/卡(原件及复印件)、账户持有人的身份证复印件
银行账号
银行扣费账户存折/卡(原件及复印件)、账户持有人的身份证复印件
参保单位
有效身份证件(原件及复印件)
电脑号合并
有效身份证件(原件及复印件)、业务受理部门要求提供的其他相关材料
申请人签名: 联系电话: 医保经办人员:
(公章)
填表日期: 年月日
【填表说明】
,由业务受理部门留存。
,无需填写单位名称、单位编号;由集体经济组织、村民委员会、各类学校、幼儿园等单位统一办理个人基本资料变更业务的,需填写单位名称、单位编号并加盖单位公章。
,参保人需携带本人有效身份证件(原件及复印件)及其他相关材料(见上表)办理。由单位统一办理的,单位经办人需携带参保人身份证件复印件及本人有效身份证件(原件及复印件)办理。
“变更项目”的“原内容”栏和“变更后内容”栏。
。
制表单位:广州市医疗保险服务管理局版本:2018年度第一版印刷:2017年6月
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