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中华人民共和国护士再次注册申请表
填写前请认真阅读首页的填表说明(带*项均有说明)。填表日期:     年    月    日
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一、申请人简况
姓名
 
性别
 
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
 *执业证书编号
(     )卫护证(赣)字第(                       )号
 以下情况是否有变更:             (如有请继续填写下列项目)
1、健康状况: A、健康或良好    B、一般或较弱     C有慢性病  □□(见附表1)
二、*护理专业最高学历教育
以下情况是否有变更:             (如有请继续填写下列项目)
毕业院校                           毕业时间      年     月    日
院校代码□□□□□□□□□□□□□□□□□□
2、形式:  A、普通(职工)中等卫(护)校  B、普通高等院校
           C、*职工大学                   D、高等教育自学考试
           E、普通高等医学院校夜大学(电大、函大、网络)
F、其他
3、学历:  A、中专       B、大学专科    C、大学本科  D、硕士生   E博士生
4、学制:  A、小于3年   B、3年  C、4年 D、5年  E、大于5年
5、学位:  A、学士       B、硕士        C、博士      D、无学位
三、*本注册年度内继续护理学教育累计学分:            分
 四、*护理管理干部岗位培训
本注册年度内是否参加培训: a. 未参加       b .参加      (如参加请继续填写下列项目)
6、培训单位:            b护理学会     c卫生行政部门       
7、培训时间:      a半个月        b一个月      
8、培训级别:      a. 护理部主任/总护士长        
 五、境外学习情况:(从15-19中选择符合本人情况的条目,将对应的字母填入下表空格内)
本注册年度内是否到境外学习:        (如有请继续填写下列项目)
所去国家/地区
学习内容
学习目的
派出形式
学习时间
学习结果
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
9、学习内容: A、护理管理    B、护理教育     C、专科护理   D、其他
10、学习目的:A、留学      B、进修   C、出访.   D、考察     E、其他
11、派出形式:A、公派        B、自费公派     C、自费        D、其他
12、学习时间:A、小于3月    B、3月    C、半年.   D、1年     E、2年 
F、3年        G、大于3年
13、学习结果:A、毕业      B、结业.         C、获学位        D、其他
六、工作单位及工作详情:
以下情况是否有变更:A、无      B、有    (如有继续填写下列项目)
工作单位名称
 
单位识别代码
□□□□□□
行政区划
省
市
县(区)
工作单位行政区划代码
□□□□□□
单位电话
 
护士注册机关
□□□□□□
医疗机构类别代码(见附表2)
□
医疗机构级别代码(见附表3)
□
医疗机构所有制代码(见附表4)
□
医疗机构隶属关系代码(见附表5)
□
*护理工作岗位代码(见附表6)
□□
*护龄(年)
 
 
 
14、受聘形式:    A、正式在编.    B、*返聘    C、合同    D、临时聘用
15、工作类别:    A、*临床护理    B、*护理行政管理       C、*护理教育
D、*护理研究    E、社区护理          F、*其他
16、现护理行政职务:A、护士长     B、科护士长  C、护理部正/副主任(部护士长)
                    D、护理副院长 E、无         F、其他    
17、现技术职称:    A、护士   B、护师   C、主管护师   D、副主任护师
E、主任护师   F、未评定     G、其他    
18、注册前待业原因:   A、出国   B、学习  C、健康原因.  D、家庭原因
 E、退休    F、辞职      G