儿童入学、入托查验预防接种证表格.doc

附件4:
资阳市幼儿、学生免疫状况登记表
学校(托幼机构)
姓名
⑴
出生日期
⑵
地址
⑶
年级
班级
⑷
是否
有接
种证
⑸
卡介苗
脊灰疫苗
百白破
白破
麻疹
乙肝疫苗
流脑疫苗
乙脑
其它
1
2
3
4
1
2
3
4
1
1
2
1
2
3
基免
加强1
加强2
加强3
基免
加强1
加强2
水痘苗
麻风腮苗
甲肝苗
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
注:(一)本表中(1)(2)(3)(4)(5)五项内容由各托幼机构、学校填写,9月25日前将此表及儿童接种证交社区接种门诊;(二)有预防接种证的儿童填“1”,无预防接种证的儿童填“2”; (三) 查验各苗免疫状况由辖区各接种门诊查验填写,按要求完成国家免疫规划疫苗免疫程序规定剂次的儿童在相应空格处填“接种日期”或“1”,未按要求完成的儿童留“空格”,查验后此表及接种证、补种通知单于
10月31日前交回各学校、托幼机构。(四)学生补种后,补种回执单交学校班主任处,由各班班主任将补种结果填在表中相应空格处。
学校登记人接种点查验人员班主任
附件5:
资阳市学校(托幼机构)儿童入托入学查验预防接种证情况报表
托幼机构及学校名称
总人数
查验人数
需补证人数
注:此表各校一年报告一次,报告时间为每年9月30日前,收报表单位为乡(镇)卫生院、辖区社区卫生服务中心(含免疫规划接种门诊的医疗机构)
附件6:
资阳市儿童入托入学查验预防接种证情况汇总表
区县/辖区名称
托幼机构
小学
合计
托幼机构数(个)
人数(人)
学校数(个)
人数(人)
学校数(个)
人数(人)
总数
查验数
总数
查验数
补证数
总数
查验数
总数
查验数
补证数