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风湿热的二级预防
摘要:有风湿热病史患者在继发GAS(A组乙型溶血性链球菌)咽炎后风湿热复发及继发风湿性心脏病的风险很大,宜进行持续数年的抗生素预防治疗(二级预防) 。预防治疗的疗程根据既往风湿热发生的次数、距最后一次风湿热发生的间隔时间、继发GAS感染的危险性、患者的年龄以及心脏是否受累而定。二级预防治疗首选青霉素,对青霉素过敏者可口服磺胺嘧啶或大环内酯类/氮杂内酯类药物。
关键词:风湿热,A组乙型溶血性链球菌,咽炎,二级预防
风湿热(rheumatism fever,RF)为结缔组织即胶原病的一种,以心脏病变为最严重;主要表现为多关节炎、心脏炎、舞蹈症、环形红斑、皮下结节;次要表现为发热、关节痛、急性反应指标(血沉、C 反应蛋白)值增高、抗链球菌溶血素O 抗体滴度增高、心电图P- R 间期延长等[1],二级预防主要是预防风湿热复发或继发风湿性心脏病。
A 组β溶血性链球菌(GAS)是一群革兰阳性致病菌,能导致急性扁桃体炎、咽炎,风湿热、中毒性休克综合征、肾炎等各种疾病;其中风湿热是GAS 感染咽喉部后引起的重要变态反应疾病,可累及全身多个系统,长期、反复发作导致慢性心瓣膜损害,形成风湿性心脏病。曾患过风湿热患者若未常规应用抗生素预防治疗,当再次感染GAS时,风湿热复发的风险很高[2];初发累及心脏的患者复发时可能会加重心脏损害,初发未累及心脏的患者复发时有可能累及心脏;故预防GAS咽炎复发是预防严重风湿性心脏病最有效的手段。
无症状的GAS感染也可能导致风湿热复发,在治疗症状性GAS感染时亦有可能出现复发。因此,预防风湿热复发(二级预防)需要持续的抗生素治疗而不单是对急性GAS咽炎的早期诊断与治疗。有风湿热病史者及风湿性心脏病患者应持续预防治疗(I A:有证据证明或已达成共识,处理或治疗可获益或有效;数据来自多中心随机临床试验或荟萃分析)。
预防治疗在确诊急性风湿热或风湿性心脏病后尽早进行。即使咽培养阴性的急性风湿热患者也应当给予完整疗程的青霉素治疗(见表2)。链球菌感染患者的家庭成员中的现症或既往风湿热者都应当接受适当治疗(I B:有证据证明和(或) 已达成共识,处理有效;数据来自单中心随机临床试验或非随机研究)。
1预防治疗的疗程
预防风湿热复发最有效的方法是持续的抗生素预防治疗。复发有很多危险因素,既往风湿热反复发生者复发的危险很高,而距最后一次风湿热间隔时间长者复发的危险低,此外需要注意出现GAS上呼吸道感染可能,儿童、青少年、幼儿的父母、与儿童人群有接触的教师、医师、护士以及其他医务人员、军人、其他居住在拥挤环境(如大学宿舍) 者罹患GAS上呼吸道感染可能性大。
医生在确定合适的预防疗程时除了考虑上述复发危险因素,还需考虑患者是否有风湿性心脏病及心脏后遗症(瓣膜病)。
参照Jones标准,风湿性心脏病患者风湿热复发的诊断条件是在新近组链球菌感染基础上, 患者具有一项主要表现, 或缺乏主要表现而具备次要表现五项中两项以上者即可诊断为风湿热复发。若仅具备次要表现一项, 并伴有贫血、腹痛、鼻蛆、心前区隐痛等症状两项和具有IgG、IgA、循环免疫复合物, 血清补体C3值增高一项以上者, 若能排出其他原因, 亦可认为有复发之可能性[3]。
既往风湿性心脏炎患者无论有无瓣膜病,心脏炎复发的危险都很大,且随