龙口市人民医院医保控费管理制度.docx

龙口市人民医院医保控费管理制度
一、医保控费管理
(一)成立医保基金管理工作领导小组,由院长领导,医务科、医保科、财务科、药事管理科及相关科室等多部门合作,根据医保定额对各科室实行定额管理,实行综合性控费措施。
(二)医务人员在诊疗过程中应严格遵守各项诊疗常规,做到因病施治、合理检查、合理用药,严禁分解检查及住院。
(三)医务科及药事管理科加强控制不合理用药,控制药费增长,加强对“大处方”的查处。
(四)医保科每月监控各科室数据,对住院时间长、费用高的患者重点监控,对检查费用高、药品费用高的医生进行重点监控,及时沟通,将检查的问题直接反馈给相关科室,限期整改,并酌情处罚。
(五)医保科利用信息系统实时监控全院医保病人费用、自费比例、报销比例及超定额指标,查阅患者的费用明细,发现问题及时与科主任沟通,每月通报全院各科室总费用及超定额费用,对超定额者督促改进并给予适当的经济处罚。
(六)手术科室尽量减少使用一次性高消耗材料,高
耗材及医保限价材料使用前应严格实行告知签字制定,并且使用数量应与病程记录、材料标签相符,因未告知未签字及数量不符等引起的纠纷由各科室承担。
(七)实行严格的奖惩管理制度。
医院每年对各临床科室进行年终考核评比,对费用情况、服务质量、日常考核情况等进行考评,对成绩显著的科室发放奖牌及奖金,全院通报表扬。对日常及年终检查发现的违规行为,视情节轻重给予责任人及科室经济处罚。
二、考核奖惩
建立长效考核奖惩机制,奖优罚劣,持续改进。
医保办根据《烟台市基本医疗保险协议定点医疗机构管理考核办法》对医院的医保工作进行考核,每月总结予以公示。
科室主要考核内容:①药占比;②目录外项目占医疗费用比例;③平均住院人次费;④平均床日费;平均住院日;⑤重复住院次数;⑥报销比例;⑦科室医保工作质量考核细则;⑧转诊率;⑨各项签字;⑩在院率。
三、奖惩办法
(一)对每月医保制度执行好、各项指标达到烟台市基本医疗保险服务协议要求科室给予表扬。未达到服务协议要求科室给予警示。
(二)对每季度无严重违规现象且报销比例达到烟台市
基本医疗保险服务协议要求的科室,给予经济奖励,未达到服务协议要求的科室给予相应经济处罚并通报批评。
(三)年终评选医保工作先进科室。
四、医务人员考核内容:
(一)对以下违规现象每次给予责任人20元经济处罚及扣绩效分2分,同时承担所造成的不良后果。
1、各环节未按规定核对患者身份,造成误报、错报的
2、重复收费、虚假收费的,医师医嘱下达不规范与费用明细不符的。
3、医师使用目录外药品或诊疗项目未签署自费协议的,未按规定进行限病种药品申请的。
4、责任心不强转、记帐收费失误造成结算错误的
5、出院带药超量的
6、市医保稽核反馈违规的
7、未及时完成病历或虚假病历的
(二)未按规定转诊导致的纠纷及费用由责任医师承担。
(三)对统筹病种把关不严或模糊、涂改病历造成不良后果的,由责任人承担误报、错报费用,同时承担龙口市社