机动车驾驶证申请表.doc

机动车驾驶证申请表
受理岗签字签章
档案编号
申请人信息
姓名
性别

出生日期
国籍
身份证明名称
居民身份证
号码
照片
居住证
号码


















邮寄地址
固定电话
电子信箱
移动电话
邮政编码
申请业务种类
□初次申领
申请的准驾车型代号
□驾校培训□有驾驶经历□自学直考
□增加准驾车型
□驾校培训□全日制职业教育□最高准驾车型被注销□自学直考
□持军警驾驶证申领
□军队驾驶证□武警驾驶证
□持境外驾驶证申领
□香港驾驶证□澳门驾驶证□台湾驾驶证□外国驾驶证
□证件损毁换证□转入换证□有效期满换证
□达到规定年龄换证□自愿降低准驾车型换证
申请的准驾车型代号

□因身体条件变化降低准驾车型换证
□信息变化换证
变更事项

变更内容

□信息备案
从业单位

□补证
原因
□丢失□其他
□注销
□本人申请□死亡□身体条件不适合□丧失民事行为能力□其他
□注销最高准驾车型
□发生交通事故造成人员死亡,承担同等以上责任
□连续三个记分周期不参加审验□记满12分
□延长的实6分以上但未达到12分
□注销实习准驾车型
□恢复驾驶资格
准驾车型代号

□超过有效期一年以上未换证被注销未满两年□未按规定提交体检证明被注销且机动车驾驶证在有效期内或超过有效期不满一年
□延期换证□延期审验□延期提交身体条件证明
□服兵役□出国(境) □其他
申请方式
□本人申请□监护人申请□委托代理申请
委托代理人
监护人信息
代理人/监护人姓名

身份证明名称

身份证明号码

联系地址

联系电话

申告的义务和内容
申请人应当如实申告是否具有下列不准申请机动车驾驶证的情形:
一、器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病