《机动车驾驶证申请表》.xls

附件 1机动车驾驶证申请表受理岗签字签章档案编号申请人信息姓名性别出生日期国籍身份证明名称号码照片号码邮寄地址固定电话电子信箱移动电话邮政编码申请业务种类□初次申领申请的准驾车型代号属于持军警驾驶证、境外驾驶证申领的, 还应填写所持驾驶证种类: □增加准驾车型□持军警驾驶证申领□军队驾驶证□武警驾驶证□持境外驾驶证申领□香港驾驶证□澳门驾驶证□台湾驾驶证□外国驾驶证□证件损毁换证□转入换证□有效期满换证换证时无法提交居住、暂住证明原因: □达到规定年龄换证□自愿降低准驾车型换证申请的准驾车型代号□因身体条件变化降低准驾车型换证□信息变化换证变更事项变更内容□信息备案从业单位□补证原因□丢失□其他补证时无法提交居住、暂住证明原因: □注销□本人申请□死亡□身体条件不适合□丧失民事行为能力□其他□注销最高准驾车型□发生交通事故造成人员死亡, 承担同等以上责任□连续三个记分周期不参加审验□记满 12分□延长的实 6 分以上但未达到 12分□注销实习准驾车型□恢复驾驶资格准驾车型代号□超过有效期一年以上未换证被注销未满两年□未按规定提交体检证明被注销未满两年□延期换证□延期审验□延期提交身体条件证明□服兵役□出国(境)□其他申请方式□本人申请□监护人申请□委托代理申请委托代理人监护人信息代理人/监护人姓名身份证明名 称身份证明号码联系地址联系电话申告的义务和内容机动车驾驶证申请人应当如实申告是否具有下列不准申请的情形: 申请人及代理人对申请材料的真实有效性负责。一、器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病; 申请人签字: 二、三年内有吸食、注射毒品行为或者解除强制隔离戒毒措施未满三年, 或者长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除; 三、提供虚假申请材料, 以欺骗等不正当手段申领机动车驾驶证; 四、造成交通事故后逃逸构成犯罪; 五、饮酒后或者醉酒驾驶机动车发生重大交通事故构成犯罪;年月日六、醉酒驾驶机动车或者饮酒后驾驶营运机动车依法被吊销机动车驾驶证未满五年; 代理人/ 监护人签字: 七、醉酒驾驶营运机动车依法被吊销机动车驾驶证未满十年; 八、因其他情形依法被吊销机动车驾驶证未满二年九、驾驶许可依法被撤销未满三年十、法律和行政法规规定的其他不准申请的情形。上述内容本人已认真阅读,本人不具有所列的不准申请的情形。年月日领证方式□邮政速递□回办证机关领取( 请在选项前的“□”内打“√”) ★特别提示: 如选择邮政速递方式领证, 请按照如下要求详细填写, 以免发生误差。速递地址市镇(区) 收件人邮政编码联系电话( 手机) 村( 街道)。填表说明一、打印或者使用黑色、蓝色墨水笔,用中文填写,字体工整,不得涂改; 二、标注有“□”符号的为选择项目,选择后在“□”中划“√”; 三、“申请人信息”中包含的各栏均应认真填写,不得空项。其中: 1、“身份证明名称”,属于居民的,填写“居民身份证”或者“临时居民身份证”和证件号码,在暂住地居住的内地居民还要填写公安机关核发的居住、暂住证明名称和证明号码;属于香港、澳门特别行政区居民的,填写香港、澳门特别行政区“居民身份证”