压(褥)疮
骨三科
压疮分期
美国全国压力性溃疡顾问小组2007年重新定义分期:
1、怀疑深层组织
损伤
2、Ⅰ期
3、Ⅱ期
4、Ⅲ期
5、Ⅳ期
6、无法界定阶段
主要内容
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德国康复护理教育
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压疮的评估与测量
伤口的愈合过程
压疮的局部治疗方法
压疮处理方案
4
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压疮的定义及分类
压疮的评估与测量
压疮的大小及深度
测量表面最宽、最长处
身体纵向为长,横向为宽。
测量伤口:
记录长×宽×深cm
压疮的评估与测量
伤口潜行的测量:
潜行----指伤口皮肤边缘与伤口床
之间的用肉眼见到的袋状空穴。
(1)测量方法:同深度测量方法。
沿伤口四周边缘逐一测量。
(2)记录方法:用顺时针方向记
录,如3~6点间2cm潜行。
压疮的渗出液评估
(一)量的评估
无渗出:24小时更换的纱布是干燥的。
少量渗出:24小时渗出量<5ml,每日更换纱布<1块。
中等量渗出: 24小时渗出量5~10ml,每日更换纱布1~3块。
大量渗出: 24小时渗出量>10ml,每日更换纱布> 3块。
压疮的渗出液评估
(二)渗液颜色
澄清:通常被认为是正常
浑浊、粘稠:提示炎症反应或感染
粉红色或红色:提示毛细血管损伤
绿色:提示细菌感染,如绿脓杆菌,应用水凝胶例外
黄色或褐色:伤口出现腐肉或由泌尿道/肠瘘的流出物
灰色或蓝色:应用银离子敷料有关
压疮基底组织的评估
1、肉芽:肉芽组织是指小血管及结缔组织增生逐渐填满伤口。
健康:牛肉样鲜红柔软发亮;
血流不足:淡红色、淡白或白
灰色。
过长:高出皮肤平面
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