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南阳堡镇卫生院
住院通知单
请注意问患者是否为二次入院,知道病案号请写在次:
姓名(注意不要使用同音字) 张书枝□男性□女性出生 1959 年 06 月 05 日
年龄 56 婚姻: □ 1、未 2、已 3、离 4、丧职业农民民族汉
身份证号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□
出生地河北省省(市) 广平县县(市) 南阳堡镇乡(镇) 南刘村村
工作单位(写详细) 电话:
联系人(写详细) 邢纪良电话: **********
患者签字栏:
以上患者个人情况是否真实? 患者或家属签字
入院时间:2015年 04 月 25 日预交住院费(元) 300
入院时病情: 1 1、急 2、危 3、一般
门(急)诊诊断: 肾结石肾囊肿
入院科别外病区床号
是否需要隔离: 严密隔离普通隔离不隔离√
特别注意事项:
医师(签名) 孙国超
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