涡阳县新兴医院
胸腔穿刺知情同意书
姓名性别年龄科室床号住院号
患者因入院。目前初步考虑为。为了明确诊断及治疗,需实施胸腔穿刺术。胸腔穿刺术中及术后可能发生:
:局部穿刺点发生红、肿、热、痛或者全身感染如发热、寒战等。
,药物毒性反应。
,皮下气肿。
:穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸聚停等。
:心悸、胸部压迫、头晕。出汗、低血压休克。
、器官。
8. 渗液、渗血。气胸、血气胸、皮下气肿。
。
医师已经向我详细交待和解释了以上所有风险。本人已经明白并且同意医师进行胸腔穿刺术检查。
患者签名: 年月日
患者家属签名: 与患者关系: 年月日
告知医师签名: 年月日
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