山西省公共场所卫生许可
申请表
申请单位
申请日期
中华人民共和国卫生监制
填表说明
1、本申请书由申请者填写后交指定卫生监督机构。
2、填写时要用毛笔或钢笔,文字要求简称、清楚、不得有涂改现象,空格处以“无”字填写。
3、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类
4、呈报申请书时,必须提交下列材料
(1)建设项目设计卫生审查许可书,竣工卫生验收认可书
(2)设备布局及工艺流程图,原料配方,使用标准,特殊规定品种批准证明,从业人员健康检查及卫生培训合格证明。
(3)基本卫生设施情况,安全性证明材料,检验设备及人员情况
(4)卫生监督机构要求申报的其他材料。
5、申请书一式二份。
申请单位
经济性质
单位负责人
法人及法人代表
单位地址
电话
职工人数
应体检人数
固定资产(万元)
使用面积
竣工验收认可书证号
原卫生许可证号
申请许可项目
申报材料及保密要求:
编号材料名称页数
卫生设施
主管部门意见
公章
年月日
收到申请书日期
年月日
卫生监督人员
经办监督员意见
卫生监督人员
年月日
卫生监督机构审批许可项目
公章
年月日
发证日期及编号
年月日
编号
有效期限: 年月日至年月日
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