2007福州电业局“7.1”人身死亡事故通报.docx

福州电业局“  ”人身死亡事故通报
7 月 1 日,福州电业局发生一起集控所所长严重违章引起的人身
触电死亡事故。为深刻吸取事故教训,现将事故情况通报如下:
一、事故经过
7 月 1 日,福州电业局地调根据申请, 安排对 110kV 高湖变 #3 主
变 10kV 侧 6032 刀闸发热缺陷进行消缺, 因考虑白天消缺将造成
用户停电,所以安排“零点检修”消缺。停电范围为 #3 主变 603
开关及 10kV III 段母线, 3:05 消缺工作结束。 3:25 进行高湖变
#3 主变 10kV 侧 603 开关及 10kV III 段母线由检修转运行操作。
操作任务由监护人刘××、操作人王××(女) ,协助操作人黄
××三人执行。按照福州电业局各级生产管理人员监督到位标
准,南郊集控所所长潘××(死者 43岁)、副所长刘×到现
场加强监督。 4:26 操作到最后一项任务“高湖变 10kV 工农 652
开关由冷备用转热备用” ,当操作到“合上工农 6522 刀闸,查确
已合上”时,操作人王××发现 6522 刀闸合不上,副所长刘×
帮忙试合一次,仍未合上,所长潘××让现场人员停止操作,随
即从操作人手里取走电脑钥匙去主控室。 4: 30 左右,潘××带
着电脑钥匙返回开关室, 并吩咐黄××去取操作棒。 当其他三人
在开关室门口等待黄返回时,潘××独自一人使用电脑钥匙将
652 开关下柜门打开,造成手掌对 6522 刀闸线路侧带电部位放
电( 10kV 工农线为配网手拉手线路,带电运行) ,经抢救无效,
于 7 月 1 日 6: 30 死亡。
二、事故原因
 10kV 工农线 652 开关由冷备用转热备用工作中, 南郊
集控所所长潘××不是操作票的操作人和监护人, 本应按照领导
到位管理制度的要求, 履行管理职责, 监督操作人和监护人按章
办事,但其在 10kV 工农线 6522 刀闸操作合不上时, 不是按照《电
力安全工作规程》(变电站和发电厂电气部分) 第  条“操
作中发生疑问时, 应立即停止操作并向发令人报告” 的规定和南
郊集控所现场运行规程的规定, 监督操作人停止操作并汇报调度
和部门领导,而是“越位”严重违章擅自打开 6522 刀闸柜门导
致人身触电,是事故发生的直接原因。
×、刘××、王××、黄××对所长潘××从操
作人手里取走电脑钥匙, 吩咐黄××去取操作棒的违章行为没有
提出异议,没有及时制止,是事故发生的间接原因。
。由于 6522 A 相刀闸动
触头绝缘护套老化, 造成松动后偏移, 刀闸断开时护套卡入动触
头与刀闸接地侧的静触头之间, 造成刀闸合闸时卡涩合不上。 且
该 GG- 1A 型高压开关柜系 60 年代设计的老旧产品, 96 年生产,
97 年投运;原安装有机械程序防误锁,于 2002 年改造为微机防
误装置, 由于此型号的高压开关柜原设计不完善, 不能实现线路
有电强制闭锁。
4. 管理层对派往现场加强监督管理的人员教育不够,到位职责
对监督工作程序和要求没有详细规定, 造成管理人员在现场违章
指挥和作业,也是事故发生的间接原因。
三、事故暴露问题