湖南常德电业局触电人身死亡事故通报.doc

内部资料注意保存安全情况通报第9期国家电网公司安全监察部二○○九年五月三十一日湖南常德电业局触电人身死亡事故通报按:2009年5月15日,湖南省电力公司常德电业局按计划进行110千伏桃源变10千伏设备年检,工作过程中,一名工作人员在失去监护的情况下,擅自移开3X24TV开关柜后门所设遮拦,卸下3X24TV开关柜后柜门螺丝,打开后柜门进行清扫工作时,触及3X24TV开关柜内带电母排,发生触电,送医院抢救无效死亡。事故暴露出作业现场组织混乱,工作开工前交底走过场,标准化作业流于形式,作业指导书针对性不强,专用操作工具使用管理制度不完善,安全教育培训不到位,员工安全意识淡薄,反违章活动和隐患排查治理组织落实不力。现将事故调查报告书(摘要)转发,各单位要认真学习,深刻吸取事故教训,举一反三,加强作业现场组织和管理,严格执行现场安全监督和安全监护制度,强化现场施工技术交底、安全交底制度,严格落实危险点分析预控、标准化作业要求,加大反违章工作力度,加大培训的针对性和实效性,全面提高工作人员安全意识,坚决遏制人身伤亡事故。附件:湖南常德电业局触电人身死亡事故调查报告书(摘要)附件:湖南常德电业局触电人身死亡事故调查报告书(摘要)5月15日,湖南省电力公司常德电业局110千伏桃源变电站检修作业现场,发生一起人身触电死亡事故。一、事故前运行方式110千伏桃源变#1主变()、#2主变(容量20MVA)并列运行。#1主变供35千伏Ⅰ、Ⅱ母负荷,10千伏侧310开关断开;#2主变经10千伏Ⅱ母供10千伏Ⅰ母负荷,35千伏侧420开关断开。全站负荷为38MW。(见附件1)二、事故经过和原因:(一)事故经过5月11日至15日,常德电业局电厂留守处(原常德电厂为湖南省电力工业局直属单位,1982年经省经委和省电力局决定划归常德电业局,1983年关停后改为电厂留守处,承担常德电业局所属县电力局110千伏变电站的检修工作)按计划对110千伏桃源变全站设备进行年检、例行试验。5月15日,进行10千伏Ⅱ段部分设备年检,办理了“开关班0905004”第一种工作票,主要工作任务为:10千伏桃建线314、桃南线312、桃杰线308、桃北线306、桃天线302开关柜小修、例行试验和保护全检,桃南线312、桃杰线308、桃北线306、桃天线302开关柜温控器更换,3X24TV(电压互感器)本体小修和例行试验等工作。5月15日8时30分,桃源变运行人员操作完毕,312、308、306、3X24TV小车开关拉至试验位置,314、302小车开关拉至检修位置,合上了3143-1、3123-1、3083-1、3063-1、3023-1接地刀闸,布置好安全措施,工作许可人罗××在现场与工作负责人谭××进行安全措施确认后,许可“开关班0905004”第一种工作票开工。8时40分左右,工作负责人谭××对易××、刚×(死者,男,27岁,检修班变电检修正手,高中文化,从事本专业工作4年)、张××、蔡××等9名工作人员进行工作交底,随后开始10千伏Ⅱ段母线设备年检作业。按照作业指导书分工,易××、刚×、张××、蔡××4人进行开关检修工作,其余人员进行高压试验和保护检验工作。工作开始后,工作负责人谭××安排易××进行312间隔检修,安排刚×进行314小车清扫。随后带蔡××、张××2人到屏后,由蔡××用开关柜专用内六角扳手打开302、306、308、312、314等5个间隔的后柜门,由张××进行柜内清扫,谭××回到屏前与高试人员交代相关事项。蔡××逐一打开5个柜门后,把专用扳手随手放在312间隔的后柜门边的地上,随后到屏前协助易××进行312间隔检修。刚×完成314小车清扫工作后,自行走到屏后,移开拦住3X24TV后柜门的安全遮拦,用放在地上的专用扳手卸下3X24TV后柜门2颗螺丝,并打开后柜门准备进行清扫(事故发生前现场人员的位置见附件2),9时06分,发生开关柜内带电母排B相对刚×人体放电,刚×被击倒在开关柜旁。在场的检修人员立即对刚×进行了触电急救,并拨打120急救电话。9时38分,刚×经医院抢救无效死亡。(二)事故原因直接原因刚×(死者)在未经工作负责人安排或许可的情况下,自行走到屏后,擅自移开3X24TV开关屏后所设安全遮拦,无视3X24TV屏后门上悬挂的“止步,高压危险”警示,错误地打开3X24TV后柜门,造成触电。违反了《电力安全工作规程》(变电站和发电厂电气部分)。××班前交底有遗漏,对工作票上的“3X24TV后门内设备带10千伏电压”漏交待;对现场工作人员监护不到位。违反了《电力安全工作规程》(变电站和发电厂电气部分)。××没有针对屏前和屏后均有工作的