混合痔首次病程.docx

汝城县博爱医院
姓名 : 科室 : 床号 : 住院号 :
首次病程记录
2013年 9月 4日 12 : 55
患者,女性, 38 岁,因“肛门肿物脱出、便血 6年加重 7天。”于 2013-8-22 11:30步行
入院
病例特点:
1、患者中年女性,慢性病程。
2、肛门肿物脱出、便血 6年加重 7天
3、 既往体健,否认“肝炎”“结核”“伤寒”等传染病史,无外伤手术史,无输血及血制
品接触史,无药物及食物过敏史,预防接种史不详。
4、入院查体:体温:  ℃ 脉搏: 70次/分 呼吸: 20次/分 血压: 110/70mmHg
5. 专科检查:取结石位,视诊肛门无畸形,肛周未见瘘管及窦道。 9点、 11 点处可见肿物脱
出肛门外,上被粘膜覆盖。肛门镜下见 9点、 11点处可见紫蓝色静脉团,破溃,上被粘膜覆
盖,其基底部位于齿状线上缘。直肠指诊肛门括约肌肌力正常,肛管,直肠壁光滑,退出指
套时有少量血液。
5、辅助检查:暂无。
初步诊断: 混合痔
诊断依据: 1、肛门肿物脱出、 便血 6年加重 7天。2、专科检查: 取结石位, 视诊肛门无畸形,
肛周未见瘘管及窦道。 9点、 11点处可见肿物脱出肛门外,上被粘膜覆盖。肛门镜下见 9点、
11点处可见紫蓝色静脉团,破溃,上被粘膜覆盖,其基底部位于齿状线上缘。 直肠指诊肛门
括约肌肌力正常,肛管,直肠壁光滑,退出指套时有少量血液。
病例分型: B
(三)诊疗计划:
1、外科护理常规,Ⅱ级护理。
2、完善相关检查:如三大常规、肝肾功能、电解质、心电图、 B超等。
3、予以抗炎,补液等对症支持治疗,待检查结果回报后,择期手术。
4、请示上级医师指导进一步治疗。
医师签名:
汝城县博爱医院
姓名 : 科室 : 床号 : 住院号 :
2013-9-5 杨三红主治医师查房记录
患者诉肛门坠胀疼痛缓解,大便时有少量血迹,无头痛头晕,无发热畏寒,精神、睡
眠欠佳,小便未见明显异常。查体:体温:  ℃,脉搏: 78次/分,呼吸: 20次/分,血
压: 110/70mmHg专科检查:取结石位,视诊肛门无畸形,肛周未见瘘管及窦道。 9点、 11点
处可见肿物脱出肛门外, 上被粘膜覆盖。 肛门镜下见 9点、 11点处可见紫蓝色静脉团,破溃,
上被粘膜覆盖, 其基底部位于齿状线上缘。直肠指诊肛门括约肌肌力正常, 肛管, 直肠壁光
滑,退出指套时有少量血液。辅助检查:三大常规、心电图、肝肾功能、凝血四项等未见明
显手术禁忌,杨三红主治医师查房后示: 患者目前诊断明确, 保守治疗未见明显效果, 手术
指征明确, 先予以抗感染、 消肿止痛等对症处理, 择于今日下午在连硬膜外麻下行混合痔内
扎外剥术,积极完善术前准备。
2013-8-10 术前小结
患者,女性, 53岁,因“肛门肿物脱出、便血 6年加重 7天。”入院。
术前诊断: 混合痔
诊断依据: 1、肛门肿物脱出、便血 6 年加重 7 天。 2、专科检查:取结石位,视诊肛门无畸
形,肛周未见瘘管及窦道。 9 点、 11 点处可见肿物脱出肛门外,上被粘膜覆盖。肛门镜下见 9
点、 11 点处可见紫蓝色静脉团,破溃,上被粘膜覆盖,其基底部位于齿状线上缘。直肠指诊
肛门括约肌肌力