混合痔首次病程记录.pdf

彭啟敏 12100298
首 次 病 程 记 录
201彭啟敏 12100298
首 次 病 程 记 录
2012 年 10 月 12 日 11:30
患者彭啟敏，女，33 岁，汉族，已婚。现住大方县猫场镇，因肛门肿物脱流血疼
痛 5 天于 2012 年 10 月 12 日 11:50Am 入院。
患者 5 天前无明显诱因大便时肛门有肿块脱出，偶有流血，色鲜红，感觉疼痛，未
做任何治疗，疼痛无明显好转，为求彻底治疗，于 2012 年 10 月 12 日上午求治我院，
以“混合痔”收治。患者以往体质一般，否认“伤寒”“肝炎”“结核”等传染病史。无
手术史外伤史，无食物药物中毒过敏史，发病精神饮食较差。
望闻切诊：舌红苔腻，脉滑。
体查：T： P ：75 次/分 R ：21 次/分 BP：120/90mmHg
发育正常，营养良好，神清语晰，被动体位，查体合作。全身皮肤黏膜未见黄染。
全身浅表淋巴结未触及肿大。头型五官无畸形，颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓对
称无畸形，心肺未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，反跳痛及肌紧张，肠鸣音正
常。脊柱四肢无畸形，全身关节活动自如，肛门见专科检查，外生殖器发育正常，神经
系统未见病理反射征。
专科检查：左侧卧位，肛门周围血染明显，肛周潮湿，截石位 11 点皮缘至齿线上
有 2cm 左右肿块，质中，色紫黑色，有明显出血点，触痛明显，不能还纳，直肠指检
未见异常。
实验室检查：三大常规，凝血功能，电解质，肝肾功能未见明显异常。胸片小便提
示未见明显异常。心电图提示为窦性心律，律不齐，心率60 次/分钟。
中医诊断：痔 湿热下迫
中医辨病辩证分析：患者青年女性，嗜食辛辣之品，脾胃受损，运化失职，热邪内
生，下迫肛门，故肛门出现肿块，局部气血壅滞，热伤肠络，阻滞气机而产生肛门疼痛
流血。本病病在下焦，属实证。
西医诊断：混合痔彭啟敏 12100298
2012-10-13 安宇主任查房记录
患者彭啟敏，女，33 岁，汉族，已婚。现住大方县猫场镇，因肛门肿物脱流血疼
痛 5 天于 2012 年 10 月 12 日 11:50Am 入院。入院诊断：混合痔；今安宇主任查看病
人
并听取汇报后指示:结合病史、体征及辅助检查结果，同意目前诊