混合痔首次病程记录教学提纲.docx

混合痔首次病程记录首次病程记录2012年10月12日11:30患者彭啟敏,女,33岁,汉族,已婚。现住大方县猫场镇,因肛门肿物脱流血疼痛5天于2012年10月12日11:50Am入院。患者5天前无明显诱因大便时肛门有肿块脱出,偶有流血,色鲜红,感觉疼痛,未做任何治疗,疼痛无明显好转,为求彻底治疗,于 2012年10月12日上午求治我院,以“混合痔”收治。患者以往体质一般,否认“伤寒”“肝炎”“结核”等传染病史。无手术史外伤史,无食物药物中毒过敏史,发病精神饮食较差。望闻切诊:舌红苔腻,脉滑。体查:T::75次/分R:21次/分BP:120/90mmHg发育正常,营养良好,神清语晰,被动体位,查体合作。全身皮肤黏膜未见黄染。全身浅表淋巴结未触及肿大。头型五官无畸形,颈软,气管居中,甲状腺不大,胸廓对称无畸形,心肺未闻及病理性杂音。腹平软,全腹无压痛,反跳痛及肌紧张,肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形,全身关节活动自如,肛门见专科检查,外生殖器发育正常,神经系统未见病理反射征。专科检查:左侧卧位,肛门周围血染明显,肛周潮湿,截石位11点皮缘至齿线上有2cm左右肿块,质中,色紫黑色,有明显出血点,触痛明显,不能还纳,直肠指检未见异常。实验室检查:三大常规,凝血功能,电解质,肝肾功能未见明显异常。胸片小便提示未见明显异常。心电图提示为窦性心律,律不齐,心率 60次/分钟。中医诊断:痔湿热下迫中医辨病辩证分析:患者青年女性,嗜食辛辣之品,脾胃受损,运化失职,热邪内生,下迫肛门,故肛门出现肿块,局部气血壅滞,热伤肠络,阻滞气机而产生肛门疼痛流血。本病病在下焦,属实证。西医诊断:混合痔西医诊断依据:患者5天前无明显诱因大便时肛门有肿块脱出,偶有流血,色鲜红,感疼痛,截石位11点皮缘至齿线上有2cm左右肿块,质中,色紫黑色,有明显出血点,触痛明显,不能还纳,直肠指检未见异常 。鉴别诊断:1直肠脱垂托出的直肠黏膜呈圆环状,不能分开,有环形沟,表面为直肠黏膜,光滑柔软。2肛乳头肥大肛内肿物隆起,或脱出,呈三角形或椎形。位于齿状线部,上覆上皮,色灰白,质硬,有触痛,无出血,可还纳。3肛管直肠癌便血多为暗红色或果酱色,有大便习惯改变,肛门坠胀伴里急后重。直肠指检可扪及直肠肿块,肿块质硬,表面菜花状或有溃疡。4低位息肉多见儿童,息肉隆起黏膜表面,单发息肉多带长蒂,紫红色,易出血。质软。肛管部黑色素瘤有肿物脱出,肛门早期有褐黑色或紫黑色肿块脱出,以后逐渐增大,有排便习惯改变。诊治计划:。2择期手术。,活血止痛为主,方用止痛入神汤加减,方药如下:生大黄12g 柴胡15g 赤芍15g甘草10g黄苓12g 赤茯苓15g秦艽10g 生地15g黄柏10g川芎15g桃仁10g住院医师:2012-10-,女,33岁,汉族,已婚。现住大方县猫场镇,因肛门肿物脱流血疼痛5天于2012年10月12日11:50Am入院。入院诊断:混合痔;今安宇主任查看病人并听取汇报后指示:结合病史、体征及辅助检查结果,同意目前诊断。因为患者肿块疼痛明显,保守治疗治愈可能性不大,建议手术治疗。拟定于今日上午在麻醉下行“混合痔外剥内扎术”, 将术中及术后可能发生的各种并发症及意外情况告知患者及其家属,若同意手术,签字为凭。2012-10-