乙脑疫苗接种知情同意书.doc

乙型脑炎灭活疫苗接种知情同意告知书尊敬的家长:流行性乙型脑炎是一种严重危害人类健康的急性传染病,儿童普遍易感,病死率较高。病后往往留有严重的后遗症,以失语、瘫痪、精神异常等为常见。接种乙型脑炎疫苗是最有效的预防手段。为预防流行性乙型脑炎的发生和流行,6月份将开展对适龄儿童(3-16岁)进行乙脑疫苗查漏补种工作。严格遵循“知情、自愿、自费”的原则,进行查漏补种乙脑疫苗。接种须知:1、接种对象:未接种过乙脑疫苗者、未全程接种乙脑疫苗者或需要加强接种者。2、接种禁忌与注意事项(以疫苗说明书为准)(1)已知对该疫苗的任何组分过敏者;(2)患急性疾病、慢性严重疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者;(3)脑病、未控制的癫痫和其他进行性精神疾病者;(4)家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质慎用。3、接种时间和地点:联系电话:4、上述接种对象接种的乙脑灭活疫苗是自愿、自费、知情同意接种的第二类疫苗,如不同意接种,受种者或其监护人可拒签本知情同意书。5、疫苗接种价格:元/人(含注射费)。--------------------------------------------------------------------------------------------------------------回执阅读上述说明后如自愿接种疫苗,请签名确认,并将回执单及时返还接种单位保存。儿童姓名:家长(监护人)签名:年月日如暂时不接种,也请签名确认备档,表明您已经获知乙脑疾病的危害和预防方法。儿童姓名:家长(监护人)签名:年月日