佛山市职工基本医疗保险办法实施细则.doc

佛山市人力资源和社会保障局关于印发我市职工基本医疗保险办法实施细则的通知
发表单位:市人社局     发表时间:2013-07-01     【打印】     【关闭】
佛人社〔2013〕189号
市社保基金管理局、各区人力资源和社会保障局:
现将《佛山市职工基本医疗保险办法实施细则》发给你们,请认真遵照执行。

佛山市人力资源和社会保障局
2013年6月27日

佛山市职工基本医疗保险办法实施细则
根据《佛山市职工基本医疗保险办法》(佛府办〔2013〕50号,以下简称《办法》)的精神,制定本实施细则。
第一章参保登记及管理

第一条在职职工所属的用人单位应当自用工之日起30天内统一到单位所在地的地税部门办理参保、申报和缴费手续;灵活就业人员由本人到户籍所在地的地税部门办理参保、申报和缴费手续。
第二条医疗保险费由地税部门统一征收。在职职工个人缴费部分由用人单位代扣代缴,用人单位应按月将缴纳的保险费明细情况告知本人。
第三条职工在本市按月领取基本养老保险待遇后,职工基本医疗保险(以下简称职工医保)累计缴费年限(含视同缴费年限)不足规定年限的,应一次性补足差额年限,补缴标准为补缴时的缴费基数的单位缴费部分。
工伤保险中一级至四级伤残职工达到法定退休年龄时,其医疗保险缴费年限不足享受退休人员医疗保险待遇规定年限的,需一次性趸缴差额年限的医疗保险费。工伤职工与原单位保留劳动关系的,由原单位按办理趸缴手续时的缴费标准缴纳;工伤职工要求终止劳动关系(一次性享受一级至四级伤残待遇并终止劳动关系的除外),办理伤残退休手续的,由工伤保险基金按办理趸缴手续时的缴费标准缴纳。
第四条各区基本医疗保险制度实施前已参加本市基本养老保险的缴费年限(含视同缴费年限)视为职工医保的缴费年限,正式开始实施基本医疗保险政策后参加基本医疗保险的,缴费年限按实际缴费年限累计计算。
经组织、人力资源社会保障行政部门办理调动和单位整体转入的参保人,其符合国家政策规定的连续工龄视同职工医保的缴费年限。
流动到本市就业参保的人员,按部和省的转移政策执行。
第五条参保人到外市就业参保的,按国家和广东省的转移政策执行。

第二章医保待遇核发

第六条职工在办理本市按月领取基本养老保险待遇时累计职工医保缴费符合规定年限的,从享受退休养老待遇的当月1日起享受退休医疗保险待遇;职工在办理本市按月领取基本养老保险待遇时累计职工医保缴费不符合规定年限的,办理一次性补缴医疗保险差额年限后,自办完确认手续并成功缴费的当月1日起可享受退休基本医疗保险待遇。
第七条失业人员每月按规定签收失业保险金,签收月份发生的住院医疗费用,按《办法》有关规定核报,其费用由职工医保基金支付;未按规定签收失业保险金的月份,不能享受职工医保待遇;因疾病住院等特殊情况未能按时签收失业保险金的月份,经所属社保经办机构批准补发该月失业保险金的,可以享受该月职工医保待遇。
第八条工伤伤残退休职工达到法定退休年龄以前(含当月),享受在职职工医保待遇;达到法定退休年龄次月起,享受退休人员医保待遇。
第九条一个社保年度内,参保人在职工医保和居民医保之间转换的,按以下规定执行:
(一)居民医保参保人转参职工医保的,且职工医保处于缴费达账状态的,按职工医保待遇核报,若当次基金支付金额超过职工医保年度累计最高支付限额的,超出部分职工医保基金不予支付。若再次发生的医疗费用按居民医保待遇核报。
(二)职工医保参保未过90天等待期,转而参加居民医保的,与居民医保合并连续计算等待期。
(三)居民医保参保人中途参保未过90天等待期,转而参加职工医保的,合并连续计算等待期。
(四)居民医保中从社保年度首月1日起享受待遇或免等待期的参保人,转而参加职工医保的,在其享受职工医保待遇时,免等待期。
第十条属省内跨统筹地区转入且转移前后缴费年限连续不中断的参保人,免等待期。
第十一条一个社保年度内,参保人在职工医保和居民医保之间转换参保的,享受大病保险的最高支付限额按《佛山市大病保险管理办法》(佛府办〔2013〕41号)规定的最高支付限额核定,不重复享受待遇。

第三章就医待遇及管理

第十二条《办法》中所称的职工医保基金年度累计最高支付限额是指参保人一个社保年度内(每年的7月1日至次年的6月30日为一个社保年度)一次或多次住院、家庭病床、门诊特定病种及部分人员的生育医疗费用由职工医保基金支付部分的累计最高支付总额。
第十三条既在本市又在异地同时参加基本医疗保险(指职工医保或居民医保)或生育保险(商业保险除外)的人员,在异地已办理过报销手续,经核准后,按本市的标准计算其医疗或生育待遇,扣除其在异地已享受的医疗或生育待遇后,支付其差