儿童免疫接种登记表
《中华人民共和国传染病防治法》及《疫苗流通和管理条例》规定:“国家对儿童实行预防接种证制度,幼托机构、学校在办理入托、入园、入学手续时,应查验接种证,未按规定接种的儿童应当及时补种”。
验证目的:入托( )、入园( )、入学( )
基本情况:儿童姓名性别出生日期.
家长姓名电话住址.
免疫接种情况:
疫苗/针次第一针第二针第三针第四针第五针第六针
一类疫苗卡介苗
脊灰疫苗
百白破疫苗
麻疹疫苗
乙脑减毒疫苗
乙肝疫苗
白破苗
流脑A群
流脑A+C群
甲肝疫苗
麻风二联苗
麻腮二联苗
麻腮风三联苗
二类疫苗 HIB
水痘苗
流感疫苗
接种评价: 一类疫苗全部完成( ) 部分完成( ) 未开展( )
二类疫苗全部完成( ) 部分完成( ) 未开展( )
必需补种一类疫苗名称针次及时间安排
必需接种一类疫苗名称针次及时间安排
建议接种二类疫苗名称针次及时间安排
医生签名: 验证单位(盖章) 年月日
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