日照巿人民医院医保智能审核控费系统.doc

日照市人民医院医保智能审核控费系统
需求方案
该系统是针对国家医改关于医保控费政策对医院在电子处方(医嘱)过程中存在过度诊疗、分解用(项目)药、分解住院、超范围用(项目)药等违反医保政策的情况进行智能审核,建立起一套用药监测系统,实时警告、提示,避免违规情况发生。发现疑问立即报警提示医务人员注意,并可以通过及时通信系统建立医院医保科与医生工作站信息交互通道,进行交流对话,并记录交流处理结果,以供事后追溯查询。
本系统根据医保中心、医院本身相关政策提供大量科学统计数据报表,
以供院方决策提供数据支持。
一、系统设计思想
(1)系统模块化设计,客户可以根据自身需求自定义功能模块。
(2)审核规则标签化设计,每个标签一个数据引擎,超强适应性、灵活性。
(3)独立强大的报表系统,灵活方便,完全适应复杂的业务逻辑。
(4)及时通信系统贯通整个系统的各个节点,沟通无限连接,让审核流程轻松而严谨。
(5)审查业务流程闭环化设计:事前、事中、事后,使业务逻辑节点无漏洞。
(6)数据预处理机制,提取数据轻松快捷,完全不影响HIS系统工作状态。
二、系统功能模块
(1)审查规则:
1、限儿童用(项目)药审查。
2、限性别用(项目)药审查。
3、限生育用(项目)药审查。
4、限门诊慢病用(项目)药审查。
5、过渡诊疗审查。
6、分解住院审查。
7、中药饮片审查。
8、…………………
审查规则必须和日照医保中心审核规则同步,并可以添加、修改
(2)疑点预审
1、可设置医保科工作范围(指派科室)。
2、可对单个病人诊疗设计单独审核。
3、可对整个科室所有诊疗数据进行审核。
4、可对指定日期所有诊疗数据进行审核。
5、一键发送审查结果给责任医生,医保科和医生在线交流处理方法。
6、违规数据标志提示,凸显违规内容,亦可过滤无违规数据。
(3)审查追溯
1、科室违规信息汇总。
2、科室医生违规信息汇总。
3、违规信息查询、信息溯源。
4、信息输出:报表打印,导出EXCEL、PDF、DOC。
6、输出格式、数据完全自定义。
(4)统计分析
1、系统能分析统计国家五部委发布的21个指标统计。
1、医疗费用增长。
2、门诊病人次均医药费用。
3、住院病人人均医药费用。
4、门诊病人次均医药费用增幅。
5、住院病人人均医药费用增幅。
6、10种典型单病种例均费用。
7、参保患者个人支出比例。
8、医保目录外费用比例。
9、城市三级综合医院普通门诊就诊人次占比。
10、住院的人次人头比。
11、手术类型构成比。
12、门诊收入占医疗收入的比重。
13、住院收入占医疗收入的比重。
14、药占比(不含中药饮片)。
15、检查和化验收入占医疗收入比重。
16、卫生材料收入占医疗收入比重。
17、挂号、诊察、床位、治疗、手术和护理收入总和占医疗收入比重。
18、百元医疗收入消耗的卫生材料费用。
19、平均住院日。
20、管理费用率。
21、资产负债率。
2、违规数据信息统计
1、科室月违规数量排行。
2、科室季度规数量排行。
3、科室月违规金额排行。
4、科室月违规金额排行。
5、规则月违规数量