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发作性右侧肢体麻木 1 天:四问脑梗死诊治
中国医学论坛报 2013-09-05 发表评论 (7 人参与 )
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病历摘要
患者女性, 47 岁,因“发作性右侧肢体麻木 1 天”于 2010 年 9 月 28 日就诊。
现病史:患者就诊时无头晕、头痛,无胸闷、胸痛,无黑公式、晕厥,无视物旋转,无耳鸣,
无四肢抽搐,无肢体瘫痪,无肢体活动不利,无口吐白沫,无呕吐,无大小便失禁。
既往史和个人史: 高血压病史 3 年,最高血压达 160/105 mmHg ,平素规律口服珍菊降压片每日
1~3 次,每次 1 片,血压控制一般。否认糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病
等慢性病史。余无特殊。
查体:血压 150/96 mmHg ,心率 76 次/分,律齐,神志清楚,精神可,呼吸平稳。美国国立卫
生院神经功能缺损评分( NIHSS ):0 分(正常)。简易精神状态评分量表( MMSE ):30 分(满
分)。
辅助检查:血生化:总胆固醇(TC ) mmol/L ,甘油三酯( TG ) mmol/L ;空腹血糖  mmol/L 。
肝肾功能正常。心肌酶谱 正常。心电图 窦性心律。影像学检查: 2010 年 9 月 28 日头颅磁共
振弥散加权像( MR-DWI )示左侧基底节区急性单发梗死灶。经颅多普勒( TCD )、磁共振血管
造影( MRA )及数字减影血管造影( DSA )检查均发现左大脑中动脉重度狭窄, DSA 还发现
右颈内动脉起始段重度狭窄, TCD 栓子监测发现大量脑动脉系统微栓子信号( MES )。 2010 年
9 月 30 日在同一部位行 TCD 栓子监测发现大量 MES 。2010 年 10 月 4 日仍在同一部位行 TCD
栓子监测发现大量 MES 。复查头颅 MR-DWI 示左侧基底节区急性单发梗死灶消失。 2010 年 10
月 5 日 TCD 栓子监测只发现 3 个 MES 。2010 年 10 月 7 日氙 -X 射线体层摄影 (Xe-CT )显示左
大脑中动脉分布区血管储备下降。患者行脑血管球囊扩张术术后第 2 天 TCD 发现血管痉挛及
10 个 MES ,但 MRI 无异常,治疗 5 天后复查 TCD 示血管痉挛消失。
初步诊断:
1. 缺血性脑卒中(即脑梗死,左侧基底节)
2. 症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄( sICAS )
3. 高血压病(分级无法判断,极高危组)
病例特点:
,因“发作性右侧肢体麻木 1 天”就诊。
3 年,用药控制不佳。
150/96 mmHg ,其他体格检查无特殊。
4. 实验室检查无特殊。
:头颅 MR-DWI 示左侧基底节区急性单发梗死灶; TCD 、 MRA 及 DSA 见左大脑中
动脉重度狭窄; DSA 见右颈内动脉起始段重度狭窄; TCD 栓子监测发现大量 MES 。随后 TCD
监测数次在同一部位发现 MES 存在。
诊疗经过:
药物治疗: 2010 年 9 月 28 日给予阿司匹林肠溶片 100 mg , qd 口服; 10 月 4 日给予氯吡格雷
300 mg 负荷量口服; 10 月 5 日改氯吡格雷片剂量为 75