信访事项复核申请书
申请人
姓名
申请
日期
联系地
址及邮
政编码
工作
单位
身份证
号码
联系
电话
委托人
姓名
委托
日期
联系地
址及邮
政编码
工作
单位
身份证
号码
联系
电话
办理机关
答复
日期
办理机关
答复
日期
主要事实
主要诉求
1、
2、
3、
理由、相关事实根据以及法律政策依据
备注
1、“委托人”一栏为选填项,如信访人因健康等原因不能本人提出申请而委托他人提出申请的,须另附委托书。
2、除本申请书外,申请人还须提供下列材料:
信访事项处理意见书原件及收到的时间证明(含所收信戳)、身份材料、举证材料。
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