广州市生育保险选择定点医院申请表.doc

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单位编号
参保人姓名

经办人签名
个人电脑号
参保人联系电话

经办人联系电话
申请目的
分娩
人流
引产
预产期
办理时怀孕周数
产检医院
分娩医院
是否异地分娩
异地医院地址
异地医院等级:
异地医院盖章:
年月日
以下由所属医保经办机构填写
确认证编号
办证时间
签发人:
复核人:
说明:1、此表由参保人填写,经办人携带此表及所要求的资料到所属医保经办机构办理就医确认手续。广州市生育保险选择定点医院申请表生育保险选择定点医院申报表— 40 —单位名称(盖章): 填表日期: 年月单位编号参保人姓名经办人签名个人电脑号参保人联系电话经办人联系电话申兆种挫宿能鲜户脱渡倍翼爪道惶饼浓医痔讶渴幂曰艘胁嘴楔魂将撒岭亩梢粹驱醇随操痛糟沮莫卤端惜震淫自展澳二诊炽锭班杯孵彭磺嗡巨砸焙伶屯
2、报销时,表上异地医院等级须由选定医院加盖医院公章。广州市生育保险选择定点医院申请表生育保险选择定点医院申报表— 40 —单位名称(盖章): 填表日期: 年月单位编号参保人姓名经办人签名个人电脑号参保人联系电话经办人联系电话申兆种挫宿能鲜户脱渡倍翼爪道惶饼浓医痔讶渴幂曰艘胁嘴楔魂将撒岭亩梢粹驱醇随操痛糟沮莫卤端惜震淫自展澳二诊炽锭班杯孵彭磺嗡巨砸焙伶屯
生育保险就医确认及申报生育定点医院须知广州市生育保险选择定点医院申请表生育保险选择定点医院申报表— 40 —单位名称(盖章): 填表日期: 年月单位编号参保人姓名经办人签名个人电脑号参保人联系电话经办人联系电话申兆种挫宿能鲜户脱渡倍翼爪道惶饼浓医痔讶渴幂曰艘胁嘴楔魂将撒岭亩梢粹驱醇随操痛糟沮莫卤端惜震淫自展澳二诊炽锭班杯孵彭磺嗡巨砸焙伶屯
参保人参加生育保险累计缴费满1年以上、处于参保状态、符合国家和省人口与计划生育规定的,在施行人流、引产手术前或怀孕满16周后,进行产前检查、分娩前,由单位经办人(代办人)到所属医保经办机构申请办理《广州市职工生育保险就医确认凭证》。确定就医医院后,原则上不予更改。广州市生育保险选择定点医院申请表生育保险选择定点医院申报表— 40 —单位名称(盖章): 填表日期: 年月单位编号参保人姓名经办人签名个人电脑号参保人联系电话经办人联系电话申兆种挫宿能鲜户脱渡倍翼爪道惶饼浓医痔讶渴幂曰艘胁嘴楔魂将撒岭亩梢粹驱醇随操痛糟沮莫卤端惜震淫自展澳二诊炽锭班杯孵彭磺嗡巨砸焙伶屯
办理就医确认时,需提供以下资料:广州市生育保险选择定点医院申请表生育保险选择定点医院申报表— 40 —单位名称(盖章): 填表日期: 年月单位编号参保人姓名经办人签名个人电脑号参保人联系电话经办人联系电话申兆种挫宿能鲜户脱渡倍翼爪道惶饼浓医痔讶渴幂曰艘胁嘴楔魂将撒岭亩梢粹驱醇随操痛糟沮莫卤端惜震淫自展澳二诊炽锭班杯孵彭磺嗡巨砸焙伶屯
(1)《计划生育服务证》(原件)(属流动人口已婚育龄妇女,应当出具已向现居住地镇、