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神经内科护理查房
2005年7月25日
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基本资料
患者女性,76岁,文盲,家庭主妇,已婚,育有3子3女。
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主诉
突发言语不清,左侧肌体乏力3天。
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现病史
患者于9日晨醒后出现口齿不清,左侧肢体活动障碍,上肢不能活动,下肢能平移,无四肢抽搐。有大小便失禁,无神志不清。
于12日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡,两侧瞳孔对称,光反应灵敏,左上肢肌力0级,左下肢肌力Ⅲ级。带入鼻饲管和留置导尿管,大便秘结,尾骶部皮肤完整。T:℃、P:90次/分、R;22次/分、BP:165/105mmHg。
入院后医嘱予Ⅰ级护理,鼻饲流质,3升/分鼻塞给氧,甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。
于12日晚21:00示氧分压低加用50%面罩给氧,并于21号停止。
生命体征稳定于21日改内护Ⅱ级。
22日神志转清,但是反应迟钝。
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既往史
患者7年前及今年3月曾有两次口角歪斜史,近3年出现行动迟缓,转身困难,小碎步遗忘。
既往有先锋铋过敏史。
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功能性健康型态
健康感知—健康管理型态:无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。
营养—代谢型态:平时食欲欠佳,以米食为主,住院来以鼻饲流质,以至进食量少。
排泄型态:平时小便正常,大便两天一次。住院后以留置导尿,大便秘结。
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功能性健康型态
活动—运动型态:平时体力下降,无参加体育锻炼,予室内活动居多。发病后卧床休息。
睡眠—休息型态:患者一般晚上10点入睡,早上5:30起床,无午睡习惯。入院来神志嗜睡。
认知—感知型态:患者听力,视力正常,无感知异常。目前对疾病不甚了解。
自我感知—自我概念型态:目前自我感觉差,神志嗜睡,肢体活动障碍。
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功能性健康型态
角色—关系型态:沟通有障碍,言语不清。家庭主要成员,子女均体健,家庭关系和睦,邻里关系、病友关系良好。
性—生殖型态:丈夫已故11年,育3子3女。
应对—应激耐受型态:遇较大问题时多与子女商量,此次住院医疗费用的经济压力不重,尚可应付。
价值—信仰型态:患者信仰佛教。
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家属健康史
父母均故,1姐1妹均体健,育有3子3女,体健。
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心理社会史
家庭关系和睦,丈夫已故,子女孝顺,邻里关系、病友关系良好。
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