厦门职工医疗互助保障.DOC厦门市职工医疗互助保障
单次住院医疗费用补助金申请表
所属区或产业工会:_____________
所在单位全称
单位联系人
联系电话
被保障人姓名
性别
被保障人电话
被保障人身份证号码
被保障人住址
工会卡号
卡主姓名
开卡支行
申
请
原
因
本人因于年月日始至年月日止
在医院住院共支付医疗费用自付部分总额元。
委
托
书
我自愿委托______________________工会_________同志为我申请职工医疗互助保障住院补助金。
委托人(被保障人)(签章)
年月日
参加单位工会意见
(签章)
年月日
职工服务中心意见:
经审核,该被保障人提供的资料符合申请条件,可享受职工医疗互助单次住院医疗费用补助金元,报请领导审批。
经办人:
领导审批意见
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