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厦门职工医疗互助保障.doc


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厦门市职工医疗互助保障职工亡故慰问金申请表所属区或产业工会:_____________所在单位全称代办人联系电话被保障人姓名性别被保障人身份证号码直系亲属姓名与被保障人关系工会卡号卡主姓名开卡支行申请原因参加单位工会意见(签章)年月日职工服务中心意见:经审核,该被保障人提供的资料符合申请条件,可享受职工医疗互助保障职工亡故慰问金元,报请领导审批。经办人:领导审批意见:

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