华法林应用指南.doc

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华法林抗凝治疗的实际应用
用药参考
药物与临床
一、 作用机制
华法林的化学结构为3-( a —苯基丙酮)一4 一羟基香豆索。华法林(coumadin)通过抑制肝脏环氧化还原酶,使无活性的氧化型(环氧化物型)维生素K无法还原为有活性的还原型(氢陬型)维生素K,阻止维生素K的循环应用,T•扰维生素K依赖性凝血因子II、VII、IX、X的羧化,使这些凝血因子无法活化,仅停留在前体阶段(有抗原,无活性),而达到抗凝的目的。
二、 药效学和药代动力学
华法林口服生物利用度好,起效和作用吋M可以预测,在健谈个体,口服90分钟后血浓度达到高峰。消旋体的平法林半衰期为36—42 小吋,在血浆中主要与白蛋白结合。
胎儿血药浓度接近母体值,但人乳汁中未发现冇华法林存在。
平法林儿乎完全通过代谢清除,代谢产物具有微弱的抗凝作用。主要通过肾脏排泄,很少进入胆汁,只有极少量的平法林以原型从尿排出,因此抒功能不全的病人不必调整华法林的剂量。
肀法林的剂贵反应关系变异很大,受许多因素影响,因此需要严密监测。
抗凝作用一般发生在给药后24小时以闪,但抗凝作用的峰值吋能延长至72-96小时,因此华法林不宜单独用丁•急性抗栓的情况。
急性抗栓应首先使用肝素或者低分子肝素,两者交义至少4日后才可停用肝素类(维持INR于治疗范围两日以上),以便停肝素后平法林能达到有效抗栓水平。
三、 华法林的监测
使用华法林必须监测国际标池化比值(INR)来调整用药剂呈。INR=PTRIS,,其屮ISI为国际敏感指数,代表凝血活酶的促凝活性(敏感性); PTR为受试者PT与正常血浆PT的比值。
华法林的抗栓作用冇赖于凝血酶原(n)的F降,其半袞期约为72小时。由丁•因子vn和蛋白C的半袞期短(6—8小时),应用华法林后,因子VII和蛋白C的水平很快下降,用药后早期测定的PT(INR)主耍反映血浆因子VII的水平,此时的INR不能反映体内真实的抗栓水平。换言之, 即便INR达到目标范围,由丁因子II的水平尚未降低到冇效水平,此时华法林的抗栓效果还未达标。
(一)华法林的用药和剂最调整
屮国人华法林的初始剂呈建议为3mg;大于75岁的老年人和fli血的商危患者应从2mg开始,每天一次n服,目标INR依病情而定,一
般为 2. 0 — 3. 0。
不推荐使用初始冲击fi,否则可使起抗凝作用的蛋Ljc活性迅速明显下降,造成一过性商凝状态,其至导致血栓合并症。
应丫解病人的年龄、身体状况、患病史、治疗和川药史、生活习惯,尤其足否冇血液病和出血病史。华法林的应川应该严格掌握适应证, 多数情况应停川阿司匹林。华法林应川得当虽然也很安全,但在医生没冇掌握川法之前最好不耍使川,尤其在不具备监测条件的地方不耍川华法林抗凝。变通的办法足固定小剂量不监测使川华法林,试验证明这种77法无效,也不足绝对安全。
川药前常规测定INR,第3天必须测定INR,如果此吋INR在1. 5以下,应该增加0. 5mg / d:,可以暂吋不增加剂量,等待7天后1NR测定的结果;如果INR与基础水平比较变化不人,可以増加lmg/d。我们的观察证明,起始剂量2mg过小,会增加达标需耍的吋间和增加测定INR的次数。
根据INR值确定下次服用华法林的剂量,第1周至少斉3次INR, 1周后改为每周1次,
逬到第4周。INR达到目标值并稳定后(连续两次在治疗的目标范围),每4周齊一次INR。
如遇1NR过髙或过低,或由于某种胶因改变丫华法林的剂量,应根据1NR值和剂量调整情况确定下次观察1NR的时间。剂量调整应依据INR偾,每次增减的员力O. 5 — Img/ck每次调幣剂觉之前,应仔细寻找INR发生变化的原因,并ft应该参考先前一段吋间测定的INR 数值。如果以往INR—直很稳定,偶尔出现INR增髙的情况,只耍INR不超过3. 5〜4. 0,可以暂时不调整剂量,3—7天后再齊INR。1 NR测定也不宜过勤。
许多因索,包括旅行、臍食、环境、身体状况、患其他疾病和用药,都会使1NR发生变化。当有影响川药反应的凶尜存在时,如感病人服用阿司匹林,因故停用药物或者服药不规则吋,应额外多做儿次INR,以便及吋调整药物剂量,维持INR在治疗的H标范围以内。
(二)影响1NR的部分因尜
某些药物可通过抑制维生素K依赖性凝血因子的合成、增加代谢沾除和干扰其他止血途径影响华法林的药代动力学。食物中维生素K 摄人和吸收的波动影响华法林的疗效。肝功能不全使维生尜K依赖的凝血因子合成障碍,对华法林的反应增强。髙代谢状态如甲状腺功能亢进增加凝血因