化妆品许可批件(备案凭证)
补发申请表
产品中文名称
国家食品药品监督管理局制
填表说明
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网址:
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、清楚、不得涂改。
,请认真阅读有关法规及申报材料要求。
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产品名称
补发原因
□破损 □遗失
生产企业
名 称
地 址
联系电话
联系人
在华申报责任单位
名 称
地 址
传 真
邮编
联系电话
联系人
生产企业卫生许可证编号
有效期
截至 年 月 日
批准文号
有效期
截至 年 月 日
所附资料清单
□ 1、化妆品行政许可批件(备案凭证)补发申请表
□ 2、破损的,应提交化妆品行政许可批件(备案凭证)原件
□ 3、遗失的,应提交省级以上(含省级)报刊刊载的遗失声明原件,遗失补发申请应在刊载遗失声明之日起20日后及时提出
□ 4、代理申报的,应提交已经备案的行政许可在华申报责任单位授权书复印件,以及行政许可在华申报责任单位营业执照复印件并加盖公章
保证书
本产品生产企业保证:本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法,复印件和原件一致,所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据,符合《化妆品卫生规范》要求。如有不实之处,我单位愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。
生产企业(签
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