icu的压疮护理.ppt

ICU压疮护理的临床思维
是指运用理论、智力和经验对危重病人存在或潜在的压疮护理问题的综合分析、判断及合理实施护理措施的决策能力。
ICU压疮护理临床思维的作用
有效防控压疮,提高护理质量的基础
是为危重患者提供安全有效护理的前提
是培养ICU护理人才临床实践能力的关键所在
是推进护理专科化的关键环节
是护理专业化教育的紧迫任务
ICU压疮护理临床思维存在的问题
被动性:压疮的护理行为完全依赖于权威及行政指令,处于被动执行的地位。不能从评估风险、预测风险、化解风险、防范风险的角度展示临床思维过程
ICU压疮护理临床思维存在的问题
习惯性:思维定势的形成往往造成对临床问题的视而不见。
ICU要特别关注:无创通气面罩压迫面部;电极片造成的皮肤破损;血压袖带形成的皮肤受损;指脉氧探头引起指端皮肤受压;引流管、导连线的压迫性溃疡;气管插管导致的压疮性口炎。
ICU压疮护理临床思维存在的问题
依赖性:应避免对传统护理方法及先进仪器设备的依赖。
表面性:压疮是多因素(内、外因)共同作用的结果。
ICU护理中临床思维训练方法
明确思维的中心点:压疮护理的重点、难点、问题的中心。遵从预防重于治疗的理念,应本着实事求是的原则,对难免性压疮进行科学的界定。
把握思维的着力点:积极评估是预防褥疮的关键。
压疮的评估
第一步:评估时否属于危险人群
第二步:对属于危险人群者,进一步进行危险因素的评估(Braden评分法;Anderson评分法)
第三步:若已经发生压疮,要进行压疮局部评估。描述的内容:部位、形状、颜色、深度、边缘、基底坏死组织、分泌物、周围皮肤情况。
压疮的评估-诺顿评分表
参数
身体状况
精神状况
活动能力
灵活程度
失禁情况
结果
好
一般
不好
极差
思想敏捷
无动于衷
不合逻辑
昏迷
可以走动
帮助下可以走动
坐轮椅
卧床
行动自如
轻微受限
非常受限
不能活动
无失禁
偶有失禁
常有失禁
完全大小便失禁
分数
4
3
2
1
4
3
2
1
4
3
2
1
4
3
2
1
4
3
2
1
注:如果诺顿评分小于14分,则病人有发生压疮的危险,建议采取预防措施
压疮的评估-Braden
项目
1分
2分
3分
4分
感觉
完全受限
非常受限
轻度受限
未受损
潮湿
持续潮湿
潮湿
有时潮湿
很少潮湿
活动力
限制卧床
可以坐椅子
偶尔行走
经常行走
移动力
完全无法移动
严重受限
轻度受限
未受限
营养
非常差
可能不足够
足够
非常好
摩擦力和剪切力
有问题
有潜在问题
无明显问题
评估值:最高23分,最低6分,15-18分:轻度危险;13-14分:中度危险;10-12分,高度危险;9分以下,极度危险。
了解皮肤
人体最大的器官
占体重的16%,约4-5公斤
表面积约两平方米
-,是弱酸性
皮肤也是一种心理器官,关注压疮护理中的心理支持,注意保证病人睡眠