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河南省入托、入学儿童预防接种证查验情况登记表.xls

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附表1
河南省入托、入学儿童预防接种证查验情况登记表
市县(市、区) 乡镇托幼机构(学校)
编号姓名出生日期联系电话接种证儿童入学、入托时及补种后预防接种情况是否全种
卡介苗乙肝脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗含麻疹乙脑疫苗流脑疫苗甲肝
有补疫苗疫苗疫苗
1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 1 2 1 2 3 1 2 3 4 1

查验人查验日期
填表说明:
1、编号:各托幼机构和学校自行编号,需与“河南省入托、入学儿童补证补种通知单”编号一致,便于补种结束后将补种结果登记于此表;
2、出生日期:填写公历出生日期;
3、已完成、未完成常规免疫(包括无证)儿童需分页登记,以便于统计和汇总;
4、“接种证”栏目中,如查验时有接种证,在“有”栏目填“1”,无证填“0”;补证后在“补”栏目中填“2”,未补证不填(空白);
5、预防接种情况:查验时有接种记录,在相应疫苗剂次空格内填“1”;查验后进行补种的,在相应疫苗剂次空格内填“补种日期”;
6、是否全种:查验时完成全程接种,填“1”,未完成全程接种不填(空白);完成全部应补种疫苗后填“2”。

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