附件3:河南省入托、入学儿童预防接种证查验登记表(托幼机构和学校用)登记单位:________________________________年级:______________班级:_______________登记人:________________登记日期:_______年____月____日编号儿童姓名性别出生日期家长联系电话是否有接种证是否全程接种卡介苗乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗含麻疹成分疫苗A群流脑疫苗A+C流脑疫苗乙脑疫苗甲肝疫苗是否成补1231234123412121212**********查验小计漏中小计补种小计说明:1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写,每年9月底和11月底报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心;2、对已完成全程接种儿童在“是平顺全程接种”栏内写“√”;对未完成全程接种者填写“×”,并在需要补种疫苗和剂次内打“/”;3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”,并在完成补种后在“是否完成补种”栏中填写结果;4、以班组为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况
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