《三级综合医院评审标准实施细则》48项核心条款.doc

《三级综合医院评审标准实施细则》48项核心条款
第一章坚持医院公益性(4项)

将对口支援县医院和乡
镇卫生院(以下简称受援
医院)及支援社区卫生服
务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计
划,有实施方案,专人负
责。(★)
【C】
,有计划和具体实施方案。
。
,制订重点扶持计划并组织实施,在一、二级专业中选择2~3 个重点,实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。
。
【B】符合“C”,并
主管部门加强对口支援工作监督管理,尤其是医院管理、学科建设、医疗质量
与安全等方面,定期对受援情况进行实地检查总结,提高帮扶效果。
【A】符合“B”,并
通过三年对口帮扶,使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院
是二级甲等医院的,通过帮扶,其重点专科建设取得显著成效。

建立健全医院应急管理
组织和应急指挥系统,负
责医院应急管理工作。
(★)
【C】
,负责医院应急管理。
,院长是医院应急管理的第一责任人。
。
、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。
。
,人员构成合理,职责明确。
、本岗位的履职要求。
【B】符合“C”,并
、外和院内各部门、各科室间的协调机制,有明确的协调部门和协
调人。
。
,跨度合理,覆盖应急反应的各个方面,
确保应急行动的协调和高效,能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。
【A】符合“B”,并
,对应急指挥系统的效能进行评价,持续
改进应急管理工作。
,根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。

开展灾害脆弱性分析,明
确医院需要应对的主要
突发事件及应对策略。
(★)
【C】
组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别,进行风险评估和分类排
序,明确应对的重点。
【B】符合“C”,并
有灾害脆弱性分析报告,对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行
系统分析,提出加强医院应急管理的措施。
【A】符合“B”,并
定期进行灾害脆弱性分析,对应对的重点进行调整,对相应预案进行修订,并
开展再培训与教育。

编制各类应急预案。(★)
【C】
,明确应对不同突发公共事
件的标准操作程序。
,明确在应急状态下各
个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。
,配备充分的应急处理资源,包括人员、
应急物资、应急通讯工具等。
【B】符合“C”,并
编制医院应急预案手册,方便员工随时查阅,各部门各级各类人员知晓本部门
和本岗位相关职责与流程。
【A】符合“B”,并
定期并及时修订总体预案和专项预案,持续完善。
第二章医院服务(5项)

加强急诊检诊、分诊,
落实首诊负责制,及时
救治急危重症患者(★)
【C】
、分诊工作,有效分流非急危重症患者。
,急危重症患者实行“先抢救、后付费”。
,保障急危重症患者得到及时救治。
,保障患者优先收住入院,制定急诊
科与120 急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程,保障患者得到连贯抢救
治疗,保持绿色通道畅通。
【B】符合“C”,并
急诊抢救登记完善,病历资料完整,入院、转诊、转科有病情交接。
【A】符合“B”,并
有急诊信息网络支持系统,有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊
与卫生行政部门的信息对接,急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基
层医疗机构转诊患者信息,院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料,
提高效率。

建立急性创伤、急性心
肌梗死、急性心力衰
竭、急性脑卒中、急性
颅脑损伤、急性呼吸衰
竭等重点病种的急诊服
务流程与规范。(★)
【C】
、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损
伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程。