胰管空肠吻合术.doc

胰管空肠吻合术Pancreaticojejunostomy【适应症】慢性胰腺炎反复发作,久治不愈。【术前准备】,久治不愈,患者可有上腹疼痛、糖尿病、脂肪泻、营养不良等,手术前需对症处理,以适应手术的需要。,以了解消化道的情况。,了解胆道的情况。、血磷的水平。。。【麻醉】气管内插管全身麻醉。【体位】仰卧位,腰背部适当垫高。【手术步骤】:取上腹正中切口,必要时可以左侧绕过脐延长。:进入腹腔以后,自上而下探查以下脏器:胃、十二指肠、空肠、肝、胆,最后探查胰,要全面探查胰腺,查其有无肿瘤、囊肿或结石。:将胃和横结肠提出腹腔,打开胃结肠韧带,仔细分离胃后壁和胰之间的粘连,注意胰腺和胃后壁之间可因炎症的关系有比较丰富的血管,要一一分离、切断、结扎,以防出血形成血肿,影响手术野和暴露(图1)。用宽“S”状拉钩将胃向上拉开,将结肠放回腹腔并用纱布垫填住,以充分暴露胰腺。要尽可能地将胰头暴露出来,以便于探查胰管右侧部及十二指肠端内有无结石(图2)。:可以用手指触摸,因慢性胰腺炎、胰腺纤维化可致胰管呈节段性狭窄、扩张,故可以触及扩张的胰管。亦可以用细针穿刺定位,确定胰管的位置后,先不拔针,沿穿刺针用电刀沿胰腺的长轴切开胰腺至胰管(图1、3)。继续沿胰管走行位置向两侧延伸,一般情况下切开胰管6~8cm即可。向右侧延伸时,不要超过十二指肠内侧壁,以免伤及此处的胰十二指肠动脉,导致大出血。剖开胰管可以发现胰管呈节段性扩张,切开胰管的同时要注意其内有无结石,若有结石可用小取石钳取出(图4)。右侧部分要注意探查胰管和十二指肠大乳头的通畅情况,可用细胆道探子或细的导尿管插入胰管,试验其通透性;亦可自导尿管注入生理盐水,察看十二指肠是否膨胀,以进一步证实十二指肠大乳头的通畅情况(图5)。若发现有结石,应小心、仔细地全部取出。另外,切开胰腺时切面上的出血可行电灼止血或用细丝线结扎。:将横结肠提起来,找到屈氏韧带,距此韧带15cm处将空肠切断,并切开系膜,以保证足够长度的游离空肠向上达胰腺。切系膜时要注意保留足够的血管弓,以保证血液的供应。于中结肠动、静脉的左侧无血管区纵行切开横结肠系膜,将空肠的远端自切口提至横结肠系膜上方和胰腺靠拢,准备吻合。胰管和空肠的吻合方法有多种,这里主要介绍3种。(1)胰管空肠侧方鱼嘴吻合术:于空肠远侧段取略长于胰管的空肠段,沿系膜的对缘先行压榨后,纵行切开空肠壁,注意结扎出血点(图6、7)。用小圆针、1号线将空肠后壁全层与胰被膜间断缝合,使空肠和胰腺靠拢,勿缝住胰管(图8)。再用小圆针、1号线将敞开的空肠后壁全层沿胰管切开的全长和胰被膜间断缝合。敞开的空肠需行修剪,以适合胰管的走行(图9)。需注意切不可缝到胰实质和胰管,因为纤维化的胰腺切面上可有较多的细小胰管,敞开可以促进胰腺的引流,前层用同样的方法予以缝合(图10)。(2)胰管全长空肠侧侧吻合术:先用1号线封闭远端空肠的断端,于空肠系膜的对侧缘取与胰管相同的长度,切开空肠,用小圆针、l号线将空肠后壁全层和胰被膜间断缝合。缝合要密度适中,以免术后渗漏(图11)。以同样的方法缝合前壁(图12)。(3)胰腺空肠套入法:这种术式适合于胰腺炎症比较重的患者。此