高新社表-西安高新技术产业开发区.doc

待遇类西安高新技术产业开发区职工医保门诊慢性病特殊病认定申请表基本情况参保人姓名身份证号性别联系电话工作单位申请病种病情简介及诊疗计划一、既往病史及近期诊疗情况(只记录与申请病种有关的情况):二、近期的主要检查结果(选择能反映疾病程度和达到申请指标的项目填写):拟用治疗及用药方案(检查、化验不填)用法用量备注(正式名称)1、2、3、4、5、医师签名年月日医院审批意见主诊科室盖章(或负责人签名):年月日医院医保办公室盖章:年月日中心审批意见同意从年月起按慢性病/特殊病种待遇管理,待遇享受只限于方案中符合基本医疗保险规定的药品和检查、治疗项目。审核人年月日复核人年月日备注高新社表(自)XXX/、门诊慢性病病种范围1、冠状动脉粥样硬化性心脏病(不含隐匿型);2、慢性肺源性心脏病;3、原发性高血压(限50周岁以上人群);4、脑血管病恢复期;5、肝硬化失代偿期;6、糖尿病合并慢性并发症(3年病史);7、慢性肾小球肾炎和肾病综合症(半年病史);8、恶性肿瘤晚期;9、精神疾病(2年病史);10、系统性红斑狼疮(2年病史);11、帕金森综合症(限65周岁以上人群);12、慢性活动性肝炎(1年病史);13、白血病(三家医院确诊过);14、再生障碍性贫血;15、血友病;16、多耐性肺结核;17、强直性脊柱炎和类风湿性关节炎;18、视神经萎缩;19、风湿性心脏病。二、门诊特殊病病种范围1、慢性肾功能衰竭透析治疗;2、异体器官移植术后服用抗排异药治疗;3、肿瘤放化疗;4、慢性丙型肝炎使用干扰素治疗;5、强直性脊柱炎和类风湿性关节炎使用英夫利西单抗治疗;6、血友病使用人凝血因子Ⅷ治疗。三、办理流程(一)审批管理1、申请流程:领取或下载《职工医保门诊慢性病特殊病认定申请表》(以下简称《认定申请表》)——填写申请人信息——主管医生填写治疗计划——备齐申请资料——递交申请2、申请资料(首次申请):(1)《认定申请表》;(2)身份证原件及复印件;(3)所申报病种住院病历复印件(二级以上医院2次以上住院资料);(4)门诊病历或抢救病历复印件;(5)医院诊断证明书复印件;(6)相关检查报告单、化验单的复印件。3、申请资料(复审或改变治疗方案):(1)《认定申请表》;(2)身份证原件及复印件;(3)前次审批的《认定申请表》复印件;(4)相关检查化验单及门诊或住院病历。(二)报销管理(零星报销)1、报销流程:领取或下载《职工医保门诊慢性病特殊病待遇申请表》(以下简称《待遇申请表》)、《门诊慢性病特殊病诊疗明细表》(以下简称《明细表》)——填写报销人信息——备齐申请资料——递交申请——报销到账2、报销资料:(1)《待遇申请表》、《明细表》;(2)身份证原件及复印件、银行卡复印件;(3)门诊票据原件、费用清单原件、双联购药处方(已划价);(4)《认定申请表》复印件;(5)药品说明书。四、管理规定摘要(一)以个人身份参保申请门诊慢性病待遇的,累计缴费年限需超过24个月,其中区内缴费不少于12个月。(二)诊疗及用药方案限基本医疗保险范围内,起主要治疗作用的药品和治疗项目。辅助用药和辅助治疗项目费用自理。(三)申请一种门诊慢性病待遇的治疗方案中原则上主要用药品种(西药、中成药)合计不超过5个,申请一种以上门诊慢性