高新社表-西安高新技术产业开发区.doc

201待遇类10年西安高新技术产业开发区失业保险一次性支付待遇申请表基本情况参保人姓名身份证号性别联系电话就诊时间就诊医院申请人姓名身份证号性别联系电话与参保人关系申请项目□生育补助费□一次性领取失业保险金□丧葬补助金□失业人员创业补贴□供养直系亲属一次性抚恤金□其他特殊情况□非定点医疗机构□异地□延期□其他特殊情况情况简述:委托办理非申请人亲自办理须填写以下内容。在此栏填写内容并签名即视为委托授权生效(不委托他人办理者请划“/”):本人委托先生/女士(身份证件号码)前往贵中心申请办理失业保险一次性支付待遇申请的有关事宜,代办人联系电话为。委托人签名年月日代办人签名年月日本人已知晓待遇申请的相关规定及要求,对所提供的信息确认无误,承诺待遇申请事项的真实性并承担虚假承诺的法律责任,授予高新社保中心调查申请有关事项的权利。申请人签名年月日提供资料常规业务申请资料就业创业补贴申请资料□申请人身份证(原件及2份复印件)□计划生育证明(生育申请应备)□出生医学证明(生育申请应备)□死亡证明(失业期间身故应备)□与参保人关系证明(失业期间身故应备)□收入来源证明(供养亲属应备)□劳动能力鉴定证明(供养亲属应备)□就业创业补贴申请汇总表(就业创业补贴申请应备)□就业失业登记证(就业创业补贴申请应备)□失业保险申领登记表(西安市领取失业金)□失业保险长期待遇核定表(高新领取失业金)□委托书及劳动合同(一次性领取应备)□自主创业、合伙经营证明(创业补贴应备)□代办人身份证(委托办理应备)□转账声明(转账支付应备)□申请人存折或银行卡(转账支付应备)□其他材料(其他特殊情况应备)社保中心签收人年月日审核人年月日复核人年月日说明:1、失业人员申请各类一次性待遇需填写此表,一式一份;2、申请人须亲笔签名,按表中提示准备申请资料,遇特殊情况须提供补充资料,相关材料应加盖出具单位印章;3、填写人对所填内容的真实性、准确性负责。4、参保人与申请人为同一人时申请人相关栏目可不填写。高新社表(自)XXX/