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西安高新技术产业开发区 待遇类 10 年
失业保险一次性支付待遇申请表
参保人姓名
身份证号
基
性别
联系电话
本
就诊时间
就诊医院
情
况
申请人姓名
身份证号
性别
联系电话
与参保人关系
申
□ 生育补助费
□ 一次性领取失业保险金
请
□ 丧葬补助金
□ 失业人员创业补贴
项
□ 供养直系亲属一次性抚恤金
□ 其他
目
特
□ 非定点医疗机构
□异地
□延期
□ 其他特殊情况
殊
情况简述：
情
况
非申请人亲自办理须填写以下内容。在此栏填写内容并签名即视为委托授权生效（不委托他人办理者请划“ /”）：
委
托 本人委托 先生 / 女士（身份证件号码 ）前往贵中心申请办理
办
理
失业保险一次性支付待遇申请的有关事宜，代办人联系电话为
。
委托人签名
年
月
日
代办人签名
年
月
日
本人已知晓待遇申请的相关规定及要求，
对所提供的信息确认无误， 承诺待遇申请事项的真实性并承
担虚假承诺的法律责任，授予高新社保中心调查申请有关事项的权利。
申请人签名
年
月
日
常规业务申请资料
就业创业补贴申请资料
□ 申请人身份证
（原件及
2 份复印件）
□ 就业失业登记证
（就业创业补贴申请应备）
□ 计划生育证明
（生育申请应备）
□ 失业保险申领登记表
（西安市领取失业金）
□ 出生医学证明
（生育申请应备）
□ 失业保险长期待遇核定表
（高新领取失业金）
□ 死亡证明
（失业期间身故应备）
□ 委托书及劳动合同
（一次性领取应备）
□ 与参保人关系证明
（失业期间身故应备）
□ 自主创业、 合伙经营证明
（创业补贴应备）
提
□ 收入来源证明
（供养亲属应备）
□ 代办人身份证
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