2013年新护理病历书写规范.ppt

2013年医院护理文书书写规范
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简化护理文件书写,促进护士贴近患者
为了切实减轻临床护士的护理文件的书写负担,简化书写内容数量,体现以“病人为中心”的护理理念,做到把时间还给护士,把护士还给病人,切实深入到临床,进一步提高临床护理质量和服务水平,推广使用表格式护理记录简化护理记录,有着重要的意义。
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内容繁多 涉及内容广泛,部分内容与医疗病历重复,甚至更繁杂。
耗时过多 由于记录内容的复杂,护理时间相对减少,使得护士在接诊患者后急于书写过多的护理记录,而减少了观察及护理病人的时间,减少了如何进一步改进护理的思考时间。
应用价值降低 护理记录内容的分散,使医师查阅困难而无法给诊疗提供书面参考。因此,无信息共享价值,更无法律效力可言。
遵守了相关法律法规和规范的基本要求是住院病人护理人员临床实践的原始记录。
 护理病历表格化,以数字和符号代替描述,记录简明、准确、易懂、节时。
专科特点可细化具体,项目也可用表格、文字描述相结合的灵活形式。
记录内容比较客观 记录在住院期间动态护理过程。记你做的,做你所记的,为医生提供直观诊断依据便于分析。
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1、反映住院患者病情和治疗护理过程的各类记录单,包括体温单、首次护理记录单(含入院首次综合评估)、护理记录单、专科护理单、医嘱护嘱执行单、护理会诊单、患者入院出院须知、健康教育单、护理知情同意书等。
2、保证日常工作规范管理和有效衔接的各类记录,包括患者安全警示、急救药械交接记录、麻醉药品交接记录、护理不良事件报告单、病房护理交接班日志等给类护理文书。
临床护理文书的种类
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简化护理文件书写,促进护士贴近患者
取消
(不受检,科室留存)
护士交班报告(取消)
简化
住院患者首次护理评估单
手术护理记录单
手术清点记录单
病室日志
(保存)
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一、分类
二、总体说明
三、住院患者首次护理评估单
四、手术科室(非手术科室)护理记录单
五、手术清点记录单
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一、分类
一、住院患者首次护理记录单
二、“手术科室护理记录单”
“非手术科室护理记录单”
三、ICU护理记录单
四、手术清点记录单
五、其他单项记录单:
引流管(导管)观察记录单、出入量记录单、压疮观察记录单
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二、总体说明
住院患者首次护理记录单是指患者入院后由责护士或值班护士书写的第一次护理记录;是对患者进行的首次全面评估和提出护理重点的护理记录。
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二、总体说明
1、告病重、病危患者。
2、病情发生变化、需要监护的患者。
3、因疾病需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的患者。
护理记录单适用范围
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二、总体说明
1、“ICU护理记录单”——危重症监护患者。
2、“非手术科室护理记录单”——重危患者及病情发生变化、需要监护的患者。
3、“手术科室护理记录单”——手术后及重危患者或病情发生变化、需要监护的的患者。
护理记录单表格选择
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