社区高血压综合管理调查问卷.doc

社区高血压综合管理调查问卷居委会名称姓名:家庭住址:联系电话:广东省疾病预防控制中心广州市疾病预防控制中心海珠区疾病预防控制中心龙凤街社区卫生服务中心二00六年八月给调查对象的一封信尊敬的居民:您好!我们是从事高血压预防控制的工作人员,为了做好高血压的预防控制工作,保护大家的身体健康,减少高血压的发病率和并发症的发生,我们需要了解您关于高血压相关的情况,您的回答对我们很重要,希望您能根据实际情况进行回答。您的回答将给予保密。谢谢!。,或在横线上填写所要求的内容。,请根据题目要求回答问题。,请被调查者在题目下面写出自己的建议。,防止遗漏问题。一、基本情况1、您的出生日期:年月日年龄□2、您的性别:①男②女□3、文化程度①文盲②小学③初中④高中/中专⑤大专及以上4、身高:cm体重:kg5、您目前血压是:/mmHg6、您何时被医院诊断患有高血压:年月二、高血压的知识□1、您知道高血压的诊断标准是多少吗?①140/90mmHg②160/95mmHg③145/95mmHg④不知道□2、您知道高血压是导致脑卒中、冠心病的最重要危险因素吗?①知道②不知道□3、您认为缺乏体育锻炼者易患高血压吗?①容易②不容易□4、您认为高血压应该如何治疗?①只需药物治疗②只需非药物治疗③两者均要④不知道□5、高血压治疗方案要考虑下列哪些因素?①只看血压水平②综合考虑进行危险分层③不知道三、相关的行为危险因素1、您的家人有高血压病史吗?家人有无高血压情况□a、祖父/外祖父①有②没有③不知道□b、祖母/外祖母①有②没有③不知道□c、父亲①有②没有③不知道□d、母亲①有②没有③不知道□e、兄弟/姐妹①有②没有③不知道□2、您吸烟吗?(本次吸烟定义指20岁及以上成年人,每天至少吸1支烟,吸6个月或6个月以上者,但不一定为连续的6个月。)①从不吸烟②吸烟,现在仍在吸③过去吸烟,现已戒烟□3、您的饮食习惯是①偏咸②偏淡③不咸不淡④不清楚□4、您有过量饮酒吗?(过量饮酒指每日饮白酒≥100ml,且每周饮酒在4次以上)。①经常②有时③没有④过去过量饮酒,现已戒□5、过去一年中,您进行过户外锻炼吗?①没有选①则继续做下面第6题②有 选②则做下面的表格锻炼类型是否锻炼①是②否(若选②则同行后面不做)每周锻炼次数①<1次②1~3次③4~6次④7次及以上每次锻炼时间①10分钟~②20分钟~③30分钟~④1小时及以上通常锻炼强度①轻度强度②中度强度③、□6、过去一年中,您会感到精神紧张吗?①经常②有时③没有④不知道7、过去一年中,您采取什么措施控制体重?(可多选,在选中的答案前面的□打“√”)□①增加锻炼□②服用减肥药□③控制饮食□④其他□⑤没有采取任何措施8、过去一年中,您认为自己的健康状况如何?①很好②较好③一般④较差⑤差⑥不知道四、临床表现1、您目前有哪些症状?(可多选,在选中的答案前面的□打“√”)□①头晕□②视力模糊□③烦躁□④面色苍白或潮红□⑤头痛□⑥其他□⑦没有症状□⑧不知道2、您有过下面这些高血压相关的诊断吗