政办88号(2010年歙县新型农村合作医疗补偿实施方案).doc

政办〔2009〕88号关于印发2010年歙县新型农村合作医疗补偿实施方案的通知各乡镇人民政府,县政府各部门、各直属机构:经县政府同意,现将《2010年歙县新型农村合作医疗补偿实施方案》印发给你们,请认真贯彻执行。二○○九年十二月三日抄送:县委各部门,县人大办,政协办,驻歙各单位,各群众团体。2010年歙县新型农村合作医疗补偿实施方案根据《安徽省新型农村合作医疗补偿实施方案(2010版)》(皖卫农〔2009〕83号)精神,结合筹资标准的提高和我县2009年新农合制度运行的实际情况,在提高筹资标准的基础上进一步提高大病住院补偿水平,提高门诊补偿比例并扩大受益面,结合我县实际,制定本方案。第一条基本原则(1)引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊;确需住院的,首选当地基层定点医疗机构住院;对必须到省市级大医院诊治的疑难重病,进一步提高其补偿比例。(2)新农合补偿与农村医疗救助相结合,对重大疾病提高保障待遇,对符合医疗救助条件的再给予重点救助,切实减轻大病患者经济负担,有效缓解参合农民看不起病和因病致贫(返贫)现象的发生。(3)以收定支,收支平衡,略有节余;以住院补偿为主、兼顾门诊受益面;相对统一,分类指导,尽力保障,规范运行。第二条筹资标准2010年起,新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)筹资标准提高到每人每年150元,其中:中央财政为参合农民每人每年补助60元,省、县两级财政为参合农民每人每年补助60元,参合农民以家庭为单位个人缴纳30元。第三条基金补偿模式新农合基金由两大部分构成:统筹基金和风险基金。(一)统筹基金。统筹基金是用于补偿参合农民住院和门诊医药费用的基金,占基金总额的90%,分为住院统筹基金和门诊统筹基金两部分,其中,住院统筹基金占统筹基金的80%,主要用于住院治疗、住院分娩定额补助及核定的慢特病门诊治疗费用的支付;门诊统筹基金占统筹基金的20%。门诊统筹主要用于参合农民在定点医疗机构发生的普通门诊费用和慢性病门诊费用的支付,由县合管办组织实施。(二)风险基金。风险基金是从总基金中提取的专项储备资金。风险基金原则上保持在当年筹资总额的10%。提取后,由省级财政统一管理,用于防范各地新农合基金超支风险。四、住院补偿(一)起付线和补偿比例在取得省内卫生行政部门认定的新农合定点资格并与新农合经办机构签订协议的乡镇卫生院、县级医院、县外医院住院的可报费用的起付线及分段补偿比例见下表:乡镇卫生院县级医院县外医院起付线200元400元500元(非协议医院600元)起付线以上至300元35%至700元35%至1000元35%300元以上70%700元以上60%1千至1万45%1万元以上55%上表说明:1、多次住院,分次计算起付线,起付线以下费用个人自付。对重点优抚对象、五保户、低保对象不设起付线。2、参合患者在县外非协议的定点医疗机构住院,上表中的补偿比例下调5个百分点;在省内非定点或被暂停、停止、取消定点资格的医疗机构住院的医药费用原则上不予补偿。3、“国家基本药物”费用的补偿比例比《新农合药品目录》内的药品费用的补偿比例再提高8个百分点。4、起付线以下费用个人自付,每次住院均扣除起付线,出院后10-15天内因病情需要再次住院可不扣除起付线。住院总费用达不到起付线的,参照乡镇卫生院门诊统筹补偿办法补偿。5、参合患者住院实际补偿金额计算方法:第一步计算住院总费用中的可补偿费用(即剔除不符合补偿范围的费用),减去起付线后,实行分段累计补偿,即按上表的费用分段乘以对应段的补偿比例,将各段补偿金额累加。第二步将住院总费用中的“国家基本药物”费用×8%。第一步和第二步相加构成患者当次住院补偿金额。与其当次住院总费用相比,如达不到30%,按“保底补偿”有关规定执行(详见后述)。6、省内邻县互相确认后,相邻乡镇参合农民互往对方的卫生院住院,按照县内卫生院补偿政策对待;省内邻县的参合农民互往对方的县级医院住院,则按照县内县级医院补偿政策对待。(二)大病保底补偿按住院费用总额(不含无法判定有无责任的意外伤害),根据以下比例实行保底补偿(年累计补偿总额不超过8万元)。年内多次住院者,可累计其住院医药费用,对应分段比例,计算“保底补偿”金额,再扣除每次住院的起付线金额。费用段5000元-5万元以下部分5-10万元段10万元以上部分保底补偿比例30%40%50%(三)住院补偿封顶线(参合患者当年住院获得补偿的累计最高限额)由5万元提高到8万元。(四)住院分娩补助(补偿)参合产妇住院分娩(含手术产)定额补助300元。分娩合并症、并发症,其可补偿费用的1万元以下的部分按30%的比例给予补偿,1万元以上的部分按同级医院疾病住院补偿比例执行,但不再享受定额补助。(五)意外伤害住院补偿1、对有责任的各种意外伤害(如:交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、在工