骨髓穿刺术 1目的(一)诊断方面:各种白血病、原发性贫血症、血小板减少性紫瘢、多发性骨髓瘤、黑热病、疟疾、伤寒、败血症等疾病的诊断和鉴别诊断。(二)治疗方面:作为药物或多量液体的输入途径。如葡萄糖、生理盐水、血浆、血液、骨髓、青霉素等药的输入。2适应症(一)血液病时观察骨髓以指导治疗。(二)急性传染病、败血症或某些寄生虫病如黑热病、疟疾病等,当诊断需要时,可作骨髓液细菌培养或涂片找寄生虫。(三)网状内皮系统疾病及多发性骨髓瘤的诊断。3禁忌症血友病者忌骨穿。4操作步骤(一)髂前上棘穿刺:其优点为此处骨面较宽平,易固定且安全,唯骨质较硬,施术时较费劲,此部位最常用。1)病员仰卧,有明显腹水或肝脾极度肿大致腹部非常膨隆者,可取半侧卧位。2)在髂前上棘后约1cm处为穿刺点,用2%的碘酊和70%酒精消毒皮肤,戴无菌手套、铺洞巾。3)用1%普鲁卡因局部麻醉,深达骨膜。4)将骨穿针的固定器固定于离针尖15cm处。5)操作者左手食、拇指固定于髂前上棘面侧,捏紧皮肤,右手持穿刺针与骨面垂直,边旋边推进约15cm,一般可达骨髓腔。否则,可谨慎再钻入少许,拔出针芯,以10ml注射器吸取骨髓液约02—03ml,制髓片5—10张。如穿刺针已进入骨髓腔而抽不出骨髓液时,可能因针腔被骨屑或骨膜片堵塞,此时可重新插上针芯,再深钻一些或旋90°或270°,见针芯有血迹时,再试抽取。6)取得标本后,将穿刺针连同针芯一并拔出,以手指按压2—3分钟,盖上消毒纱布,并以胶布固定。(二)髂后上棘穿刺:其优点为术者在病人背后操作,可使病人减少恐惧;此处骨松质较厚,骨髓液量多,不但穿透机会少,且易成功。病人俯卧或仰卧,髂后上棘一般均突出于臀部之上骶骨两侧;或以髂骨上缘下6—8cm、脊柱旁开2—4cm之交点为穿刺点。穿刺方向应与背面垂直并稍向外侧倾斜,余同髂前上棘穿刺。(三)脊椎棘突穿刺:其优点为安全且可减少病人恐惧,缺点为穿刺点面积太小,不易准确刺入。病人取俯卧或前伏姿势或反坐于椅上(同坐位胸穿),穿刺点在第十一、第十二胸椎、第一、第二、第三腰椎棘突之顶点或旁侧。注意穿刺方向因部位而异;如穿刺点为第十一、十二胸椎棘突顶点,穿刺针应与脊柱成45°—60°角(因该二棘突在病人站立时向下后方);如穿刺点为第一腰椎,则可与脊椎垂直刺入;如穿刺棘突旁,当与棘突成45°角,余同髂前上棘穿刺。(四)胸骨穿刺:优点为骨面平薄,骨髓液较丰富,能比较正确地反映骨髓增生情况,当其它部位穿刺失败时,可尽量采用此法。缺点为其后方有心脏和大血管,手术不慎,危险较大,且易引起病人恐惧。病人取仰卧位,用枕头将胸部稍垫高。穿刺部位在第一或第二肋间的胸骨中线上。针尖长度应固定在1cm左右(小儿02—06cm),左手食、拇指按定胸骨两侧,右手将针垂直刺入穿刺点皮肤达骨膜,然后使针与胸骨成30°—45°角慢慢旋入骨内,用力勿过猛以免穿透骨内板,待针尖阻力减低,即达髓腔,再旋穿刺针尖斜面向下,进行抽吸。注意穿刺深度最多不可超过15cm,余同髂前上棘穿刺。5注意事项(一)术前应作凝血时间检查,有出血倾向者,操作时应特别注意。(二)注射器与穿刺针必须干燥,以免溶血。(三)穿刺针进入骨质后,避免摆动过大,以免折断。(四)涂片时抽吸髓液量勿过多,以免被周围血所稀释,若同时得作细胞计数或培养者,应在涂片抽液后,再次抽1—16ml,不可两次做一次抽吸。(五)骨髓液抽出后,应立即涂片,否则会很快凝固使涂片失败。肝穿刺活体组织检查 1适应症:1)病程持久的病毒性肝炎、疑为慢性活动性肝炎或早期肝硬变,其他方法不能确诊者。2)肝癌、肝囊肿和肝血管瘤的可能性不大的肝肿大,用其他方法不能确诊而需尽快明确其诊断者。3)疑肝内郁滞性黄疸,已排除肝外阻塞性黄疸者。4)其他如先天性非溶血性黄疸(直接I型:Dubinjohn-son综合征)、肝结核、肝肉芽肿性病变、血色病等。2禁忌症:1)出血倾向。2)腹水。3)肝外阻塞性黄疸、肝明显肿大,胆囊明显胀大者。4)明显的郁血型肝肿大。3术前准备1)应给患者作全面体格检查。2)检查血型、血红蛋白、血小板计数和出、凝血时间。有脾功能亢进时,要求血小板数每立方毫米不少于50,000。3)有肝功能损害的黄疸者应检查凝血酶元时间(Quick-期法),如凝血酶元时间延长,应注射维生素K,至恢复正常后才能进行。4)作好解释工作,以取得配合,检查前应给予镇静药,但不能使患者嗜睡而影响合作。4操作方法:以下介绍肋间进针法:1)患者取仰卧位,去枕头,最好卧于硬板床上,躯干右侧靠床边,右手罩于头顶,左背稍垫高。2)把操作范围内的右胸、腹部皮肤充分消毒,复上消毒孔巾。3)术者戴上无菌手套后,准确地
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