病历书写与管理制度.doc

一、病历书写制度病历书写严格遵照卫生部和国家中医药管理局制定的《病历书写基本规范(试行)》执行。1、病历书写的一般要求:(1)病历记录一律用蓝墨水书写,门(急)诊病历和需复写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。力求文字工整、字迹清晰、表述准确、词句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹,医生应签全名。(2)各种症状、体征均须应用医学术语,不得使用俗语。(3)病历一律用中文书写,通用的外文编写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。(4)度量衡单位均用法定计量单位,书写时一律采用国际符号。(5)日期和时间写作举例2002-9-4或14:20。(6)病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。(7)中医病历应按照国家中医药管理局的统一规定书写,要突出中医特色。2、门诊病历书写要求:(1)门诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。(2)门诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学景象检查资料等。(3)门诊病历首面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。(4)初诊时病历书写:内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征,必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。(5)复诊病历书写:容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、治疗处理意见和医师签名等。(6)两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊,详细记载会诊内容及今后诊断计划,以便复诊时参考。(7)各种化验单,检查单的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药,要逐项填写。年龄要写实足年龄,不准写成“成”字。(8)根据病情给病人开诊断证明书,病历上要记载主要内容、医师签全名,未经诊治病人,医师不得开诊断书。(9)门诊患者需住院治疗时,由医师签写住院证,并在病历上写明住院的原因和初步诊断,记录力求详尽。(10)门诊医师对转诊患者应负责填写《门诊病情简介》。3、急诊病历书写要求:原则上与门诊病历相同,但应突出以下几点:(1)应记录就诊时间和每项诊疗处理时间,记录时应当具体到分钟。(2)必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。(3)危重疑难的病历应体现首诊负责制,应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。(4)对需要即刻抢救的病人,应先抢救后在规定时间内补写病历,或边抢救边观察记录,以不延误抢救为前提。(5)对收入急诊观察室的患者,应当书写留观期间的观察记录。4、住院病历(完整病历)书写要求:(1)住院病历如由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写,须经经治医师审查、修改、签名。(2)住院病历内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等,医师签全名。(3)住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成,最迟须在病人入院后24小时内完成。急症、危重病人可先在规定时间内书写详细的首次病程记录,待病情允许时完成住院病历。须行紧急手术者,术前应写详细的病程记录,术后再补写住院病历。科