肺气肿、慢支完整病历模板.doc

肺气肿/慢支合并肺部感染自主模版主诉咳嗽、气促、咳痰2年,加重一周。现病史患者于2年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰,伴有气促,无胸痛,无恶心、呕吐。无发热,无双下肢浮肿。发病后曾多次在本院或院外拟"慢性支气管炎"治疗后好转,但反复发作。近1周来患者在田间劳作感冒受凉后再次出现咳嗽、咳痰、气促、乏力加重,因自服药不解、在家人扶持下来本院申请住院治疗。患者起病以来,精神、睡眠差,胃纳欠佳,二便正常。既往史2009年在武威市人民医院检查诊断为慢性支气管炎并给予对症治疗后好转。否认支气管扩张、高血压病、糖尿病病史。否认药物过敏史。个人史出生生长在本地,否认外地长期居住史,无血吸虫病及疫水源接触史,否认其他疫水疫源接触史,否认毒物、毒药接触史,否认放射物接触史。否认吸烟、酗酒等不良嗜好,否认冶游史。婚育史适龄结婚,妻子健康,育有1男3女,均体健,家庭和睦月经史13岁初潮、周期28天、行经天数3-5天,量中等、色红、无血块及白带等分泌物。家族史父母已故多年,死因不详,否认二系三代中遗传性及传染性疾病史。家族中成员无类似病史者。体格检查发育正常,体型消瘦,神志清楚,慢性病容,构音清楚,对答切题,半卧位,查体合作,全身皮肤粘膜无黄染,无肝掌及蜘蛛痣,浅表淋巴结未见肿大。头颅、五官无畸形;头发分布均匀;眼睑无水肿,结膜无苍白;巩膜无黄染;双侧瞳孔等大等园,直径约3mm,对光反射灵敏。双侧外耳道无异常分泌物,双侧乳突无压痛,听力正常。鼻翼无扇动,鼻腔无异常分泌物;副鼻窦区无压痛。双侧鼻唇沟对称。口唇无发绀,牙龈及口腔粘膜无出血,咽部无充血,扁桃体无肿大,无化脓点,伸舌居中。颈无抵抗,颈静脉未见充盈,气管居中。甲状腺无肿大。胸廓对称,呼吸运动平顺,肋间隙等宽;双肺触诊语颤对称,略减弱;双肺叩诊过清音;双肺呼吸音弱,双下肺可闻少许湿性罗音及干罗音,无胸膜摩擦音。心前区无隆起,,无异常搏动,触诊无震颤;心界不大,心率110次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。双侧桡动脉搏动规则、对称,周围血管征未见异常。腹平坦,无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波;肝脾肋下未触及;肠鸣音正常。肛门、直肠及外生殖器未检。脊柱无畸形,无活动障碍,四肢关节无红、肿、热、痛,双下肢无浮肿。四肢无畸形,肌张力、肌力正常。生理性神经反射存在,未引出病理性神经反射。辅助检查心电图提示:窦性心动过缓、异常心电图。肝胆B超提示:胆囊内结石、慢性胆囊炎、肝未见异常。尿RT(-)、、*109/%%*1012/:肺门阴影浓大、双肺纹理增重专科情况胸廓对称,呼吸运动平顺,肋间隙等宽;双肺触诊语颤对称,略减弱;双肺叩诊过清音;双肺呼吸音弱,双下肺可闻少许湿性罗音及干罗音,无胸膜摩擦音。心前区无隆起,,无异常搏动,触诊无震颤;心界不大,心率110次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。双侧桡动脉搏动规则、对称,周围血管征未见异常。腹平坦,无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波;肝脾肋下未触及;肠鸣音正常。肛门、直肠及外生殖器未检。脊柱无畸形,无活动障碍,四肢关节无红、肿、热、痛,双下肢无浮肿。四肢无畸形,