一级甲等医院复评自评报告.doc

一级甲等医院复评自评报告我院于2012年5月评审为一级甲等综合医院,遵照《开县一级综合医院评审实施细则(试行)》,在上级主管部门的指导下,完善了各项规章制度及评审内容,推进了医院建设与发展,提高了医疗服务能力,现将复评自评情况汇报如下。一、基本条件(250分)(一)科室设置(60分)医院发展建设符合区域卫生规划。医院制定5年发展规划和年度工作计划,并有效组织实施。领导分工示意图院长:负责医院全面工作↓↓↓业务副院长行政、后勤副院长公共卫生管理副院长负责医院业务工作负责医院行政、后勤公共卫生工作科室设置示意图院行政办财务办后勤办公共卫生科城乡居民医保办公室住院部↓↓↓↓手术室医生组妇产科护理组B超室心电图室胃镜室急诊室检验室↑↑↑↑↑医疗组←门诊部→放射科↓↓↓↓↓西药房收费室中医科中药房医务科(二)资源配置(床位设置、人员配备、房屋面积、设备配置)。(190分)1、医院建筑面积8706㎡,其中医院业务用房7505㎡,开设病床70张,每病床占用建筑面积≥45㎡。2、人员配置。全院职工56人,其卫技人员54人,编制床位80张,注册护士13人,经专业化培训护士比例达到规定要求,医师数量满足临床工作需要。卫生技术人员队伍大专及以上学历35人、中专学历19人;中级职称9人、初级(师)23人、(士)21人;20—30岁18人、31—40岁6人、40—50岁17人、51—60岁14人,学历年龄结构比例合理。在职专业技术人员占职工人数的96%、中级技术人员占卫生技术人员人数的17%符合规定要求。3、医院现住院部值班医师8名,其中3名具有主治医师资质,2名医师、3名助理医师,13名临床护士,其中2名为主管护师,药房、检验科、放射科均有相应资质人员执业。4、医院管理组织机构设置合理、运行高效,能满足医院各项工作需要。二、医院管理(397分)(一)医疗组织管理(70分)1、医院严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章;建立健全了各项规章制度和岗位职责;医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章制度、诊疗护理规范和常规。无非卫生技术人员从事诊疗活动。2、实行院长负责制,建立了院、科两级管理责任制,推行院务公开,体现了民主管理。3、医院定期开展全院职工医疗法律、法规、法章培训。4、年度内无不良执业行为积分登记,《医疗机构执业许可证》按要求及时更换,并按规定的地点和核准的诊疗科目设置;所有执业的医师、护士均已注册,无超范围执业。无虚假、违法医疗广告、无对外出租、承包科室,无非卫生技术人员从事诊疗活动。5、医院有继教管理兼职人员从事继教管理工作。年初有计划,年终有总结。每年参培率达到100%。每年有计划的送培专业技术人员。但仍有少数职工学习积极性不高。(二)医疗质量安全管理()1、医院质量管理规章制度健全。有院、科二级质量管理组织体系,有医疗质量、药事、医院感染、输血等质量管理组织,职责任务清楚,运转协调。2、医疗质量监控人员配备合理,并认真履行了职责。制定了医疗质量管理和持续改进方案,监控医疗质量,防范了医疗风险,协调好了医患关系。但改进方案进展缓慢。3、认真开展了质量教育活动,牢固树立质量意识,提高了质量管理与改进能力。但仍有个别医务人员责任心不强,技术操作不规范,服务水平不高。4、医务人员严格执行医疗技术操作规范和常规,加强了“三基三严”培训,每年组织全院医务人员进行理论考试、护理技术操作竟赛、急诊急救演练等活动,“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%,但仍有少数医务人员学停滞不前。5、每月定期加强病历质量监控。医疗文书书写及时、准确、完整、规范。定时反馈病历质控情况。但仍存在以下问题:(1)病历的真实性和及时性不够,查体不仔细,描述不规范。(2)对病情分析不够,辅助检查利用不够,对检查结果分析不够,复查不够。(3)字迹潦草,不易辨认。(4)诊断标准掌握不好,诊断不规范,鉴别诊断水平不高,有的甚至找不出或找不准需要鉴别的病种,达不到鉴别诊断的目的。(5)上级医师负责制、会诊制度、转科制度执行力度不够。(6)病历质控人员不能按时完成质控任务,标准不够统一,结论随意性较大。6、四年来未发生一级医疗事故。7、医疗质量实行了责任追究制。8、核心医疗制度。认真执行了医疗质量和医疗安全的十二个核心制度,主要包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分级制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度等,有效防范、控制了医疗风险,提高了诊断、治疗质量。但各种讨论会诊制度仍有流于形式和不及时的现象,医疗安全隐患未能完全杜绝。9、门诊。医院门诊诊疗流程规范、简化、高效。门诊医疗文书书写规范。仍有科室之间协调性不够,医技科室个别同志服务态