级甲等医院复评自评报告.docx

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级甲等医院复评自评报告
一级甲等医院复评自评报告
我院于2012年5月评审为一级甲等综合医院，遵照《开县一级综合医院评审实施细则(试行）》，在上级主管部门的指导下，完善了各项规章制度及评审内容，推进了医院建设与发展，提高了医疗服务能力，现将复评自评情况汇报如下。
一、基本条件（250分）
（一）科室设置（60分）
医院发展建设符合区域卫生规划。医院制定5年发展规划和年度工作计划，并有效组织实施。
领导分工示意图
院长：
负责医院全面工作
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业务副院长 行政、后勤副院长 公共卫生管理副院长
负责医院业务工作 负责医院行政、后勤 公共卫生工作
科室设置示意图
院 行 政 办
财 务 办
后 勤 办
公共卫生科
城乡居民医保办公室
住 院 部
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手术室
医生组
妇产科
护理组
B超室
心电图室
胃镜室
急诊室
检验室
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↑
医疗组
←
门 诊 部
→
放射科
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西药房
收费室
中医科
中药房
医务科
（二）资源配置（床位设置、人员配备、房屋面积、设备配置）。（190分）
1、医院建筑面积8706㎡，其中医院业务用房7505㎡，开设病床70张，每病床占用建筑面积≥45㎡。
2、人员配置。全院职工56人，其卫技人员54人，编制床位80张，注册护士13人，经专业化培训护士比例达到规定要求，医师数量满足临床工作需要。卫生技术人员队伍大专及以上学历35人、中专学历19人；中级职称9人、初级（师）23人、（士）21人；20—30岁18人、31—40岁6人、40—50岁17人、51—60岁14人，学历年龄结构比例合理。在职专业技术人员占职工人数的96%、中级技术人员占卫生技术人员人数的17%符合规定要求。
3、医院现住院部值班医师8名，其中3名具有主治医师资质，2名医师、3名助理医师，13名临床护士，其中2名为主管护师，药房、检验科、放射科均有相应资质人员执业。
4、医院管理组织机构设置合理、运行高效，能满足医院各项工作需要。
二、医院管理（397分）
（一）医疗组织管理（70分）
1、医院严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章；建立健全了各项规章制度和岗位职责；医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章制度、诊疗护理规范和常规。无非卫生技术人员从事诊疗活动。
2、实行院长负责制，建立了院、科两级管理责任制，推行院务公开，体现了民主管理。
3、医院定期开展全院职工医疗法律、法规、法章培训。
4、年度内无不良执业行为积分登记，《医疗机构执业许可证》按要求及时更换，并按规定的地点和核准的诊疗科目设置；所有执业的医师、护士均已注册，无超范围执业。无虚假、违法医疗广告、无对外出租、承包科室，无非卫生技术人员从事诊疗活动。
5、医院有继教管理兼职人员从事继教管理工作。年初有计划，年终有总结。每年参培率达到100％。每年有计划的送培专业技术人员。但仍有少数职工学习积极性不高。
（二）医疗质量安全管理（分）
1、医院质量管理规章制度健全。有院、科二级质量管理组织体系，有医疗质量、药事、医院感染、输血等质量管理组织，职责任务清楚，运转协调。
2、医疗质量监控人员配备合理，并认真履行了职责。制定了医疗质量管理和持续改进方案，监控医疗质量，防范了医疗风险，协调好了医患关系。但改进方案进展缓慢。
3、认真开展了质量教育活动，牢固树立质量意识，提高了质量管理与改进能力。但仍有个别医务人员责任心不强，技术操作不规范，服务水平不高。
4、医务人员严格执行医疗技术操作规范和常规，加强了“三基三严”培训，每年组织全院医务人员进行理论考试、护理技术操作竟赛、急诊急救演练等活动，“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%，但仍有少数医务人员学停滞不前。
5、每月定期加强病历质量监控。医疗文书书写及时、准确、完整、规范。定时反馈病历质控情况。但仍存在以下问题：
（1）病历的真实性和及时性不够，查体不仔细，描述不规范。
（2）对病情分析不够，辅助检查利用不够，对检查结果分析不够，复