顺德区新市民积分制服务管理申请表受理编号: 受理日期:年月日申请人姓名曾用名出生日期年月日性别身份证号码籍贯原籍户口性质积分目的(请在□内打√)□入学□入户□其它婚姻状况(请在□内打√)□有配偶□未婚□离婚□丧偶户籍所在地址派出所(以下内容由积分入学申请人家长或监护人填写)入学对象姓名入学对象身份证号码现就读幼儿园申请入读学校第一志愿:第二志愿:是否服从学位统筹分配□是□否(以下内容由积分入户申请人填写)申请入户地址派出所随迁家属姓名称谓性别出生年月日内附证件名称本人简历申请声明:本人所提交的申请材料真实有效,如存在虚假情形,本人愿意承担法律责任。申请人(监护人)签名:联系电话:年月日
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