包皮手术同意书.doc包皮手术同意书兹有同志,年龄经检查诊断,需要做手术,现将术中、术后可能出现的问题,向患者及家属说明如下:(1)、术中麻醉意外;(2)、术后出血(3)、包皮水肿;(4)、术后包皮感染;(5)、自身因素导致切口裂开(如剧烈运动、长时间勃起、过早性生活等)。(6)、其他:以上术中术后不可完全避免出现之情况,本人已清楚,同意手术。患者签字(本人或家属):联系电话:2006年月日包皮手术记录患者姓名:手术日期:2006年月日时分施术者:助手消毒剂:%碘伏、2%新洁尔灭麻醉方式及用量手术方式:血管结扎线:0号黑丝线□0/5羊肠线□间断□连续□包扎方式:有纱条、敷料、术中所见:手术记录:手术所用时间时分。医嘱:备注:记录人:2006年月日
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