包皮手术知情同意书.docx

手术知情同意书科室:泌尿外科术前诊断:包皮过长拟麻醉方式:局部麻醉手术可能发生的并发症及危险根据患者的病情,需要进行上述手术治疗(以下简称手术)手段,但该手术具有创伤性和风险性。因个体差异及某些不可预料的因素, 术中和术后可能会发生意外和并发症, 严重者甚至会死亡。现告知如下,包括但不限于:麻醉并发症(另附麻醉知情同意书) ;术中、术后大出血,严重者可致休克,危及生命安全;因术中发现与术前诊断有差异须变更术式;术中可能会损伤神经、血管及邻近器官;伤口并发症:出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合,痿管及窦道形成;脂肪、羊水栓塞:严重者可导致昏迷及呼吸衰竭,危及生命安全;呼吸系统并发症:肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等;循环系统并发症:心律失常、心肌梗塞、心力衰竭、心跳骤停;再次手术;姓名:性别:男拟手术方式:包皮环切术拟手术时间:年龄:。该手术是一种有效的治疗1、2、3、4、5、6、7、89、10、 其他不可预料的不良后果;11、专科可能出现的意外和并发症如下: (请重点阅读)阴茎出血、肿胀、变形,外观不理想;皮瓣缺血、感染、坏死、尿痿、尿道狭窄、瘢痕形成;缝线脱落延迟、后期皮屑囊肿形成;排尿困难、排尿无力,尿线细或分散、偏斜,排尿后滴尿;残留阴茎弯曲,阴茎扭转,阴茎短缩;尿路感染、毛发形成、结石(使用阴囊皮瓣重建尿道者易发) ;术后反复尿路感染、附睾炎;12、 本手术提请患者及亲属注意的其他事项:在不可预见的情况下,可能需要其他附加操作或变更, 为保障患者的生命安全实施必要的救治措施, 并我已详细阅读以上内容,对医师详细告知的各种风险表示完全理解,经慎重考虑,我决定做此手术,我明白在本次手术中,手术方案,我授权医师在遇有紧急情况时,保证承担全部所需费用。同意手术签字:患者本人:受托人:与患者关系:手术医师:同意手术签字时间:年月日时分