三穗县人民医院
包块切除术知情同意书
患者姓名: 黄进顺性别: 男年龄: 44 岁
您患有左侧腕部包块: ,需要行包块切除术
手术可能发生的风险:
,出现麻药过敏或者麻醉意外等情况发生;
、术后出血,严重时大出血;
;如为血管瘤,可能需要行血管修整;必要时需要急转上级医院行血管吻合;
、血管及邻近器官;
:出血、血肿、感染、裂开、不愈合、瘘管及窦道形成;术后瘢痕形成影响美观或者肢体活动;
。如包块为恶性,需要进一步转上级医院再次手术或者放疗及化疗;
7..术中术后出现难以预料的情况及并发症发生,可能加重病情;
患者知情选择
●医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
患者签名: 亲属签名: 签名日期:2014-03-11
医生签名:刘宏军
2014-03-11
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