急性咽喉炎病历.doc

卫生院入院记录科室:内科病室:床号:住院号:姓名:性别:年龄:岁民族:汉族职业:农民婚姻:已婚籍贯:单位或地址:入院日期:-10:33记录日期:-13:00病史陈述者:病人本人可靠程度:可靠病史主诉:咽部干燥、疼痛3天,吞咽时加重。现病史:入院前3天,因受凉后出现咽部干燥、疼痛症状,吞咽时加重。今来我院,门诊以“咽喉炎”收入我科。病后精神尚可,食欲不振,体重无明显改变,二便正常。即往史:平时体质一般,否认肝炎、结核病史及疫疾、血吸虫病史,预防接种史不祥,否认药物、食物过敏史及外伤手术史、输血史,余各系统回顾无重大疾病史。个人史:生于本地,否认外地长期居住史及疫区生活史,无精神创伤及冶游史。20岁结婚,爱人体健。家族史:否认家族遗传病及传染病史,家族中无类似病史。体格检查T:℃P:83次/分R:21次/分BP:128/78mmHg卫生院入院记录科室:内科病室:床号:住院号:发育营养可,步入病房,表情自然,神志清楚,精神可,自动体位,查体合作。全身皮肤、粘膜无水肿、黄疸、出血及皮疹;下颌淋巴结肿大并有压痛;头颅五官无畸形,巩膜无黄染,球结膜无水肿,乳突压痛,鼻窦无压痛;口咽及鼻咽粘膜弥漫性充血、肿胀、腭弓及悬壅垂水肿,咽后壁淋巴滤泡和咽侧索红肿;口唇红润,无龋齿,牙龈无出血,颈部对称,活动自如,无压痛,无颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓正常,双侧对称,呼吸运动两侧均等,无减弱,语颤无减弱,无摩擦感。双肺叩呈清音,呼吸音正常,未闻及干鸣音。,范围不弥散。各瓣膜区无震颤,无心包摩擦感;心界正常,心率83次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无毛细血管搏动征及枪击音。腹部平坦,无胃肠型及肠蠕动波,未见腹壁浅静脉曲张,腹软,下腹部无压痛,无反跳痛,无肌紧张,Murphy征阴性。肝、脾肋下未扪及,肝区叩痛阴性,肝浊音界位于右锁骨中线第五肋间,双肾区无叩痛,腰骶部无胀痛。移动性浊音阴性,肠鸣音正常。外生殖器未查,脊柱四肢无畸形,活动自如,各关节无红肿;双下肢无水肿