2016年血透标准.docx

2016 年 12 月 9 日血透医院感染管理质量控制标准 ( 试行 )( 100 分 )( 安徽省同质化)纲要 质量评价标准 分值 检查方法和扣分标准 1. 开展血液透析治疗的单位必须是卫生行政部门批准的医疗机构,有《医疗机构许可证》 ,医疗机构设立血液透析室(中心)  ,必须经卫生计生行政部门批准并进行执业登记;2. 建立长期血管通路的手术必须在二级及以上医院进行,医院内有内科、外科、放射科、检验科等基本功能科室,能够独立完成血透相关的基本诊疗项目,具有处理内外科常见病与急症的能力。建立并执行一系列管理制度、技术操作规范及流程等,并不断修订完善,显示持续改进过程。至少包括:(中心)医院感染预防与控制制度;(中心)消毒隔离制度;(中心)医院感染监测和报告制度;(中心)医务人员手卫生制度;;(中心)一次性使用医疗用品管理制度;10 分10 分检查方法查阅资料,实地查看,询问访谈扣分标准查阅医院《医疗机构执业许可证》  、注册血透登记批文和透析机数量,若无,   0 分。、规范资料(纸质或墙上)  ;、流程的知晓情况,以及落实保障情况。,每缺  1 项扣 2 分; 1 人扣 2 分,回答不全 1 人扣 1 分;(整改)不到位,每项扣   2 分。(中心)医疗设备使用、保养及维修制度;、岗位职责;(中心)从业人员感染职业安全防护制度;(   SOP);(中心)各种突发异常情况的应急预案;(中心)医务人员培训制度;(中心)医疗废物管理制度。确定有各种工作人员的岗位职责,包括具体工作任务、范围、标准、流程、考核等, 奖励与责罚明确具体,  做到管理有章可循, 有规可依,精准高效。工作人员知晓各自的岗位职责。 2 名专职医师,持有执业医师证;有专职负责人,三级医院副高以上职称,二级医院中级以上职称;在三级医院的透析中心进修培训 3 个月以上,有进修结业证明,达到血液透析医生的专业要求。接受院感知识培训≥  6 学时 / 年。2. 护士应有执业及注册证书。根据透析机数、患者数、透析环境等配备护士数, 1 个护士最多同时负责  5 台透析机,患者(透析机)相对集中;若 1 天 2 班次透析,机护比应达到   1: 。配有护士长,三级医院中级以上职称,二级医院初级(师)以上职称。护士经过透析护理专门培训,达到血液透析护士执业要求。接受院感知识培训≥ 6 学时 / 年。15 分检查方法看排班表、 执业证书、 培训证书、 培训记录,访谈医护人员。  1 人扣 3 分; 2 人,扣 2 分; 2 分,未设置护士长扣分;,少  1 人扣 1 分;, 1 人扣 1 分;,  1 人扣 1 分,培训不达要求, 1 人扣 1 分;,工作优   / 劣者有